FERTILIZACIÓN IN VITRO E HISTORIA DE LA INFERTILIDAD EN EL INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL


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1 FERTILIZACIÓN IN VITRO E HISTORIA DE LA INFERTILIDAD EN EL INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL Dr. Marco Garnique Moncada - INMP (Ginecólogo con Máster en Reproducción Humana por el IVI - España) Los esfuerzos realizados desde el año 2012 con la presentación del PROYECTO DE MEJORA EN EL MANEJO INTEGRAL DE LA PAREJA INFÉRTIL EN LA UNIDAD DE INFERTILIDAD DEL INMP se vio cristalizada cuando nacieron 2 Recién Nacidos sanos el 5 de Mayo del 2015, hecho que marcó un hito en la ginecología y obstetricia de las instituciones del Estado Peruano por ser la primera vez que una paciente es tratada y con resultados exitosos mediante Tecnología de Reproducción Asistida de Alta Complejidad como La FERTILIZACIÓN IN VITRO (FIV) en una Institución Pública como lo es el Instituto Nacional Materno Perinatal (INMP). Fue nuestra tercera paciente la Sra. ACM, quien resultaría en la culminación exitosa de dos recién nacidos sanos. Nuestra primera paciente no embarazo y la segunda paciente tuvo un embarazo bioquímico, es decir HCG (hormona gonadotropina coriónica) positivo con valores bajos y en descenso. La paciente ACM de 33 años quien padecía de Infertilidad por Factor Tubárico Irreparable quirúrgicamente tenía un tiempo en busca de embarazo de 5 años, su pareja VEGH de 29 años, sano y sin hijos. La paciente fue sometida a una estimulación hormonal para alta complejidad en esquema con Antagonistas, Maduración final ovocitaria con HCG y aspiración ovocitaria a las 36 horas en Sala de Operaciones (SOP) N 8, obteniéndose 4 ovocitos en estadio de Metafase II (adecuado grado de maduración) el 3 de setiembre del 2014 a las 10:40 hr. Los ovocitos fueron fecundados mediante FIV en el Laboratorio de Gametos y Embriones en nuestro instituto, de los cuales sólo dos embriones llegaron al día 3 con un desarrollo embrionario adecuado, los cuales mediante un catéter de Transferencia Embrionaria fueron colocados con técnica depurada y bajo guía ecográfica en el tercio medio de la cavidad uterina el 9 de setiembre del 2014 a las 9:20 hr, en SOP N 8 del INMP. Dos semanas después la paciente es evaluada mediante resultado de HCG Beta cuantitativo resultando 178 UI/ml, lo que confirmaría su embarazo y con ello una evaluación posterior mediante ecografía transvaginal el 6 de Octubre del 2014, confirmándose una gestación doble activa bicoriónica.

2 La cesárea fue realizada con éxito y sin complicaciones el 5 de Mayo del 2015 por el Dr. Marco Garnique, que junto al equipo médico, los biólogos Ruth Barrientos, Ángelo Torres e Isela Mancisidor y todo el equipo de Medicina Reproductiva trabajó desde el inicio con las pacientes incluidas en el programa de FIV. Esto permitió El Nacimiento del RN1 masculino con 2400 gr y apgar 8 1 y 9 5 y de la RN2 femenino con 2746 gr y con apgar 8 1 y 9 5 a horas 10:42 y 10:43 respectivamente, ambos con buen estado de salud y dados de alta al tercer día de la cesárea junto con la madre. Otra hazaña de gran impacto en nuestro servicio fue cuando el INMP presentó el caso exitoso de mellizos por fertilización in vitro con transferencia de embriones descongelados. Este procedimiento similar al anterior con la diferencia de criopreservar a los embriones en nitrógeno líquido a -196 C, para en el momento adecuado, preparar el endometrio y transferir los embriones a la cavidad endometrial de la madre. La madre, GARH de 41años, luego de ocho años de tratamiento por infertilidad sin éxito en otras instituciones, acudió en enero del año pasado al INMP. Ante esta situación y debido a una serie de condiciones patofisiológicas se optó por esta técnica, confirmándose la gestación doble a los 14 días de la transferencia embrionaria el mes de marzo del El equipo de profesionales a cargo del Dr. Marco Garnique Moncada, programó la operación cesárea el 15 de setiembre, siendo el producto dos recién nacidos sanos de sexo masculino, quienes pesaron al nacer 2,296 y 2,428 gramos respectivamente. Durante los años 2012 al 2017 la Medicina Reproductiva en el Perú ha tenido un importante avance en el campo médico y social al lograr que personas de escasos recursos puedan acceder a Técnicas de Reproducción Asistida de Alta Complejidad (TRAAC), como la FIV para la atención de la población infértil en una Institución pública. Es el INMP, quien en el año 2013, implementa el primer servicio denominado Medicina Reproductiva para la atención de los casos de baja y alta complejidad lo que constituye un gran aporte para la inclusión social y el reconocimiento del derecho que le asiste a las ciudadanas de menores recursos. Es importante precisar que desde el año 2009 la OMS reconoce a la Infertilidad como una enfermedad del Aparato Reproductivo, concediéndoles de esta manera el derecho a las parejas infértiles a recibir tratamiento. La infertilidad es una enfermedad que tiene numerosos efectos en la salud física y psicológica de las personas, así como consecuencias sociales, que incluyen inestabilidad matrimonial, ansiedad, depresión, aislamiento social, ostracismo y abuso. La infertilidad impide que las personas realicen un objetivo vital importante: la posibilidad de ser el progenitor de un hijo genéticamente relacionado o de un hijo concebido con su pareja, afectando todo su proyecto de vida.

3 La atención a parejas con problemas de fertilidad en el INMP data desde 1996, la inician el Dr. Jorge Rojas Tenorio y el Dr. Victor Bazul Nicho, quienes después de su jornada diaria de trabajo y esperando que se desocupara algún consultorio externo procedían con la atención de las pacientes que esperaban por un espacio físico para su atención. El Dr. José Acosta Chávez Jefe del departamento de Gíneco-Obstetricia brindó por primera vez un espacio físico en el área de consultorios externos para realizar consulta de Infertilidad a las pacientes hecho que se celebró como la inauguración de un nuevo servicio de la institución el 16 de Agosto de El mismo Dr. Acosta cedió un ambiente de mayor área a propósito de la adquisición de un ecógrafo para la unidad de infertilidad realizada por el Dr. Emiliano Salas Reyes, entonces jefe de consultorios externos. Así se inició no sólo la atención de la pareja infértil, sino que además se introducía el servicio de ecografía (Monitoreo Ovulatorio) como parte del manejo. Es importante destacar también que el mismo Dr. Jorge Rojas introduce por primera vez la laparoscopía como parte del manejo en aquel entonces. Actualmente con un área física, en la que con diversas reformas continúa funcionando hasta nuestros días, allí se amplió el número de médicos y se empezaron a efectuar histeroscopías y procedeimientos de reproducción asistida de baja complejidad, que resolvían alrededor del 60% de los casos. En vista de eso se elaboró y expuso el proyecto PROYECTO DE MEJORA EN EL MANEJO INTEGRAL DE LA PAREJA INFÉRTIL EN LA UNIDAD DE INFERTILIDAD DEL INMP que incluía la creación de un laboratorio de Andrología, Sala de Inseminación intrauterina, Laboratorio de Gametos y Embriones, habilitación y adecuación de la sala de operaciones N 8 para la respectiva aspiración folicular y transferencia de embriones. Dicho proyecto contó con la colaboración del equipo médico, biólogos y enfermera de la Unidad de Infertilidad. El proyecto fue aprobado Por el equipo de gestión del Dr. Pedro Mascaro Sánchez, Director en aquel entonces del INMP, que sabiendo de la importancia y su gran espíritu de colaboración hacia el desarrollo institucional y social no dudó de hacer los esfuerzos logísticos y administrativos para el logro de todo un hito nacional, realizar TRAAC como la FIV en una institución estatal. Hecho que se hizo realidad con el nacimiento de la primera FIV el 5 de Mayo del 2015 y posteriormente otro logro la del nacimiento de FIV de embriones descongelados el 15 de setiembre del Al momento ya hay más de una decena de nacidos por medio de éste método y otros en embrazo en curso. No es sencillo la logística que se requiere para mantener un laboratorio de FIV en una institución donde generalmente prima la priorización de los recursos para tratamientos de emergencia por morbilidad y mortalidad; sin embargo la Infertilidad es ya considerada un problema de Salud Pública y una enfermedad que altera el equilibrio biopsicosocial y que tiene consecuencias inimaginables en la salud de la mujer, de la pareja y de la sociedad por ello era imperativo que por lo menos una institución pública en todo el Perú la desarrollase; ahora el INMP no sólo es pionera en su género a nivel estatal y nacional, sino que debe continuar por la senda de la sostenibilidad y del desarrollo. Los tratamientos en RA no son siempre exitosos, en todo el mundo los laboratorios revisan sus estadísticas ya sea para mantenerlos, mejorarlos o corregir deficiencias en caso sea necesario. La tecnología avanza a pasos agigantados y es imposible incorporar todo lo que aparece en un solo laboratorio por ello éstos mismos se han ido especializando. Nosotros tratamos también que nuestros resultados estén a la altura del promedio mínimo que permita seguir con éste gran proyecto eminentemente social y docente.

4 Por ello aprovechamos ésta publicación para presentar los resultados obtenidos y presentados en la revista institucional del INMP. Son los resultados de la experiencia con un grupo de pacientes entre agosto a noviembre del El estudio fue descriptivo, observacional y retrospectivo. Se incluyeron todos los pacientes con indicación de tratamientos de reproducción asistida de alta complejidad que recibieron al menos un ciclo de FIV durante Agosto-Noviembre Cada paciente recibió un ciclo de estimulación ovárica con Hormona Foliculo estimulante recombinante (FSH-r) y/o Hormona Menopausica Humana Altamente Purificada (HMG-HP), Cetrorelix (antagonista de la GnRH) y Hormona gonadotropina coriónica (HCG). Todas las pacientes recibieron un esquema de estimulación ovárica controlada, aspiración folicular, Fertilización In Vitro (FIV) y Transferencia Embrionaria en el Servicio de Medicina Reproductiva y Laboratorio de Gametos y Embriones del INMP. Se transfirieron embriones de día 3 (estadio D+3). Se revisaron las historias clínicas con una ficha de recolección y los datos obtenidos se ordenaron y procesaron en una base de datos usando el paquete estadístico SPSS Versión 19. Resultados. Se analizaron 13 casos. Las pacientes tuvieron una edad promedio de 36.4 años, el mayor grupo etario estuvo entre años y el 69.2% era mayor de 35 años. El 76.9% de pacientes no tenían hijos vivos, presentaban un ritmo catamenial regular en 84.6% y un deseo genésico promedio de 3.3 años. En los antecedentes, la mayor comorbilidad médica fue el antecedente de embarazo ectópico (30.7%) y tuberculosis genital (7.6%); las cirugías tubáricas (38.5%) y el legrado uterino (38.5%) fueron las cirugías más frecuentes. El 77.7% tuvo el diagnóstico de infertilidad secundaria; siendo los factores tubárico (76.9%), factor tubárico + ovárico (15.3%) y masculino (7.8%) los más importantes. Las etiologías más frecuentes fueron la obstrucción tubárica bilateral (61.5%) y salpinguectomía bilateral (15.9%). Se realizó estimulación ovárica controlada a 13 pacientes, de los cuáles se procedió a aspiración folicular a 11 (84.6%) y transferencia embrionaria a 9 (69.8%). La tasa de embarazo clínico fue de 33.3%, porcentaje de ciclo cancelado 30.7%, hiperestimulación ovárica 7.69%, baja respuesta a estimulación ovárica 7.69% y criopreservación de embriones en D %. Conclusiones: Los resultados obtenidos en éste estudio, están en el promedio manejado en todas las instituciones que realizan TRAAC por lo que nuestro servicio se presenta como la primera institución pública en el Perú en realizar de manera integral los ciclos de Fertilización in Vitro, teniendo resultados adecuados y de acorde al promedio global. COMORBILIDADES DE PACIENTES SOMETIDAS A FIV EN LA UNIDAD DE REPRODUCCIÓN HUMANA INMP. AGOSTO-DICIEMBRE 2014 (n=13) COMORBILIDAD MÉDICA FRECUENCIA PORCENTAJE (%) EMBARAZO ECTOPICO TBC GENITAL HIPERPROLACTINEMIA NINGUNA TOTAL

5 ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS GINECOLOGICOS DE PACIENTES SOMETIDAS A FIV EN LA UNIDAD DE REPRODUCCION HUMANA INMP. AGOSTO-DICIEMBRE 2014 (n=13) CIRUGIAS FRECUENCIA PORCENTAJE RELATIVO(%)* LEGRADO UTERINO SALPINGUECTOMIA BILATERAL LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA HISTEROSCOPIA + LAPAROSCOPIA DX SALPINGUECTOMIA UNILATERAL SALPINGO OFORECTOMIA UNILATERAL PLASTIA TUBARICA MIOMECTOMIA CESAREA TOTAL * Porcentaje relativo en función del número de pacientes (n=13) TIPO DE INFERTILIDAD/ESTERILIDAD SEGÚN APARICIÓN EN PACIENTES SOMETIDAS A FIV, UNIDAD DE REPRODUCCION HUMANA. AGOSTO-DICIEMBRE 2014 (n=13) TIPO DE INFERTILIDAD CANTIDAD PORCENTAJE (%) INF. PRIMARIA 3 23% INF. SECUNDARIA 10 77% TOTAL FACTORES ASOCIADOS A INFERTILIDAD/ESTERILIDAD EN PACIENTES SOMETIDAS A FIV, UNIDAD DE REPRODUCCION HUMANA. AGOSTO-DICIEMBRE 2014 (n=13) FACTOR FRECUENCIA PORCENTAJE (%) FACTOR TUBARICO FACTOR TUBARICO + FACTOR OVARICO FACTOR MASCULINO 1 7.8

6 TOTAL PRINCIPALES DIAGNÓSTICOS DE INFERTILIDAD/ESTERILIDADENPACIENTES SOMETIDAS A FIV, UNIDAD DE REPRODUCCION HUMANA. AGOSTO-DICIEMBRE 2014 (n=13) DIAGNÓSTICO FRECUENCIA PORCENTAJE* (%DIAGNOSTICO) OBSTRUCCION BILATERAL TUBARICA SALPINGUECTOMIA BILATERAL SALPINGUECTOMIA IZQUIERDA + OBST. TUBARICA DERECHA SALPINGUECTOMIA + OOFORECTOMIA DERECHA TERATOZOOSPERMIA SEVERA TOTAL NÚMERO DE OVOCITOS ASPIRADOS Y EMBRIONES TRANSFERIDOS (D+3) EN PACIENTES SOMETIDAS A FIV EN LA UNIDAD DE REPRODUCCION HUMANA INMP. AGOSTO-DICIEMBRE 2014 (n=13) PACIENTE N OVOCITOS ASPIRADOS N EMBRIONES TRANSFERIDOS PACIENTE N PACIENTE N PACIENTE N PACIENTE N PACIENTE N PACIENTE N PACIENTE N PACIENTE N * PACIENTE N PACIENTE N PACIENTE N **

7 * No se realizó transferencia embrionaria ** Paciente no se realizó transferencia embrionaria, se procedió a criopreservar 03 embriones en estadío D+3. CUADROS RESUMEN DE RESULTADOS OBTENIDOS ENPACIENTES SOMETIDAS A FIV EN LA UNIDAD DE REPRODUCCION HUMANA INMP. AGOSTO-NOVIEMBRE 2014 (n=13) RESULTADO INDICADOR Estimulación ovárica controlada (n casos) 13 Aspiración folicular (n casos) 11 Transferencia embrionaria (n casos) 9 Tasa de embarazo bioquímico (%)* 22.2% Tasa de embarazo clínico (%)* 33.3% Porcentaje de ciclo cancelado (%)** 30.7% Porcentaje de Hiperestimulación Ovárica (%)** 7.69% Porcentaje de Baja respuesta a estimulación ovárica (%)** 7.69% Porcentaje de Criopreservación de ovocitos (%)** 7.69% *Porcentaje calculado en función del número de casos con transferencia embrionaria (n=9) *Porcentaje calculado en función del número de casos con estimulación ovárica(n=13) DISCUSION La edad promedio fue de 36.4 años, una edad por debajo de las demás series analizadas, sin embargo el subgrupo etario de mayor frecuencia (53.8%) estuvo entre años y la mayoría de pacientes (69.2%) tuvo una edad por encima de 35 años, teniendo esto un pronóstico desfavorable para la mayoría de nuestras pacientes debido a que las tasas de embarazo disminuyen de manera considerable a partir de esta edad. En los antecedentes gineco-obstétricos, el 76.9% no tuvieron como antecedentes hijos vivos, esto es un factor negativo porque el número de paridad se ha relacionado directamente con el éxito de las terapias de reproducción asistida. En estudios nacionales se estima una prevalencia del 0.75% al 2.1% de embarazo ectópico, su incidencia ha aumentado en estos años (11-13), de esta manera fue la primera causa de infertilidad en nuestra serie. Dentro de los antecedentes patológicos médicos, la Tuberculosis genital fue la patología médica más frecuente. Se estima que el 50-70% de pacientes con tuberculosis genital tienen infertilidad.

8 En cuanto a tiempo de enfermedad el 62% tuvieron un tiempo de enfermedad de hasta 2 años, mayor de 2 años, es sabido que el tiempo de infertilidad es un factor pronóstico negativo para lograr embarazo en ciclos naturales y en FIV. El 84.3% de pacientes tuvo al menos un antecedente quirúrgico, siendo las cirugías tubáricas (38.5%) y el legrado uterino (38.5%) las cirugías más frecuentes. Se sabe que las cirugías tubáricas tienen mayor riesgo de embarazo ectópico y traen un pronóstico negativo al abordar el problema de infertilidad en las pacientes. El legrado uterino también tiene un pronóstico negativo al alterar la cavidad endometrial. En las características generales de infertilidad, el 77% tenía diagnóstico de infertilidad primaria, esto demuestra que la mayoría de nuestras pacientes no tuvo embarazos previos en el estudio. El principal factor asociado fue el factor tubárico (76.9%), seguido de factor tubárico + factor ovárico 15.3% y factor masculino 15.3%. Es conocido que el principal factor involucrado en nuestra realidad es el factor tubárico, como lo demuestran varias series nacionales. El 92.5% tenían como comorbilidad patologías tubáricas, la mayoría de los casos se trataron de pacientes mayores de 35 años en los que la cirugía conservadora no estaba indicada debido a que presentaban daño tubárico severo por tener todas patología bilateral y/o multifocal. En pacientes mayores de 35 años con patología leve - moderada o enfermedad tubárica severa deben ir a FIV de inicio. De esta manera la patología tubárica es fuente frecuente de indicación de terapia de alta complejidad cuando hay enfermedad avanzada y debido a la frecuencia encontrada en nuestros pacientes (92.5%), constituye la primera causa. En los tratamientos de reproducción asistida, a todos nuestros pacientes se indicó Fertilización In Vitro (FIV). A 13 pacientes se realizó estimulación ovárica, realizando aspiración folicular a 11 pacientes y transferencia embrionaria a 9 de ellos. En el último reporte (2014) realizado por el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC), en Estados Unidos se han realizado en el 2011 un total de 151,923 ciclos de tratamientos de reproducción asistida. De estos un 85% culminaron en transferencia embrionaria. Se obtuvo una tasa de embarazo clínico de 45.7% y tasa de nacido vivo de 37.0%. La tasa de embarazo múltiple fue de 27.9%. Comparado a nuestros resultados la tasa de embarazo clínico fue menor (33.3%) y la tasa de embarazo múltiple fue similar. A nivel de Europa, el último reporte realizado por la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología (ESHRE 2014), el consolidado de 31 países europeos mostró un total de ciclos de tratamiento de reproducción asistida. De estos ciclos ciclos correspondió para FIV. En estos pacientes se obtuvo un 33.2% de embarazos clínicos. Asimismo una tasa de embarazo múltiple de 20.6%. La tasa de embarazo obtenida en nuestro estudio es idéntica y la tasa de embarazo múltiple levemente mayor. En Latinoamerica, el último reporte (2014) de la Red Latinoamericana de Reproducción Asistida (RED LARA); en la data obtenida en el año 2014 se realizaron un total de ciclos de reproducción asistida. El 3.16% de los ciclos se cancelaron antes de la aspiración. En el 3.22% de las aspiraciones no se obtuvieron ovocitos. En cuanto a tasa de embarazo clínico en ciclos FIV se obtuvo un 32.8% y tasa de nacido vivo de 26.5%. El primer resultado es idéntico al manejado por nuestro servicio.

9 A nivel nacional, solo se cuenta con instituciones privadas que realizan tratamientos de reproducción asistida de alta complejidad. En los resultados presentados por el Grupo PRANOR, se realizaron en el año 2009 un total de 1447 ciclos de reproducción asistida terminando en 1025 transferencia embrionarias (71%), de esta manera su tasa de cancelación de ciclo fue de 29% muy similar al nuestro. El promedio de embriones transferidos por paciente fue de 1.88, valor levemente superior al nuestro (1.66). La tasa de embarazo en ciclos FIV fue de 39.3%, valor levemente mayor al de nuestro servicio. De la comparación con resultados obtenidos a nivel mundial y nacional se puede concluir que la tasa de embarazo clínico obtenida en nuestra institución está en el promedio manejado en todas las instituciones, por lo que nuestro servicio se presenta como la ÚNICA INSTITUCIÓN PÚBLICA en realizar de manera total los ciclos de tratamientos de reproducción asistida de alta complejidad, teniendo resultados adecuados y de acorde al promedio global. Sin embargo, ofrecemos mayor accesibilidad a nuestros tratamientos debido al menor coste económico de los mismos, de esta manera asumimos nuestro papel líder como instituto nacional al servicio de todos y de los pacientes con bajo poder adquisitivo. El premio Nobel de Fisiología y Medicina 2010, pionero en éste tipo de tratamientos el Fisiólogo Robert Edwars y el ginecólogo Patrick Steptoe realizaron este procedimiento con éxito en año 1978, por lo que somos conscientes del camino ya recorrido por la Medicina Reproductiva, sin embargo estamos fortalecidos con éste logro en el INMP ya que es una institución pública y con muchas ganas de seguir contribuyendo con el apasionante mundo de la Medicina Reproductiva, hoy por hoy una de las especialidades con mayor desarrollo y retos en la Medicina Moderna. Finalmente resaltar que el Servicio de Medicina Reproductiva del INMP brinda esta tecnología al alcance de las parejas de menores recursos económicos del país; de esta manera la sociedad verá acortada la brecha de la desigualdad cuando se le exponga que tiene la oportunidad ser tratada y sus expectativas colmadas ya que una institución pública asume el gran reto de tratarla. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. ACOG. Female Age-Related Fertility Decline. Obst Gynecol 2014; 123(3): Adamson G. The modern role of reproductive surgery. Clin Obst Gynecol 2011; 54(4): ASRM. Committee opinion: role of tubal surgery in the era of assisted reproductive technology. Fertil Steril 2012;97: Bhattacharya S, Maheshwari A, Mollison J. Factors Associated with Failed Treatment: an Analysis of 121,744 Women Embarking on Their First IVF Cycles. PLoS ONE 2013; 8(12): e Busso N, Pellicer A. (2014) Inducción de la Ovulación (2da ed.). Barcelona-España: Elseiver. 6. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Asissted Reproductive Technology Surveillance United States Morbidity and Mortality Weekly Report MMWR. Surveillance Summaries 2014; 63(10). November Dinelli L, Courbière B, Achard V, et al. Prognosis factors of pregnancy after intrauterine insemination with the husband's sperm: conclusions of an analysis of 2,019 cycles. Fertil Steril. 2014;101(4):

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