Marcadores biológicos en el cáncer de mama. Claudia Rita Lourdes Brusco*


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1 Marcadores biológicos en el cáncer de mama págs Monografía Marcadores biológicos en el cáncer de mama Claudia Rita Lourdes Brusco* Resumen El cáncer de mama es, en la actualidad, una de las principales causas de muerte en las mujeres, aunque se ha observado una sustancial reducción de las tasas de mortalidad en las últimas décadas merced a la detección de esta neoplasia en estadios más precoces y a la aplicación de tratamientos médicos adyuvantes cada vez más efectivos. La mejoría de los resultados también implica desafíos respecto de la elección del tratamiento óptimo para cada caso, evitando tanto el sobre como el sub tratamiento o el tratamiento incorrecto, siendo por ello necesario definir características específicas que orienten al médico respecto de una optimización terapéutica individual. Las características clásicas clínico-patológicas vinculadas con el pronóstico de la paciente que incluyen el tamaño tumoral, el subtipo y grado histológicos, las metástasis ganglionares y la invasión linfovascular, así como el sistema TNM (tamaño tumoral, ganglios, metástasis) han permitido integrar estos factores en estadios tumorales con un valor pronóstico fundamental. Pese a ello, se proponen e investigan continuamente nuevos biomarcadores con fines pronósticos y predictivos. Los marcadores tumorales son sustancias biológicas de distinta naturaleza química, sintetizadas y liberadas por las células tumorales, o producidas por el huésped en respuesta a la presencia del tumor. *Hospital General de Agudos Dr. Enrique Tornú, CABA. Correo electrónico de contacto:

2 68 C. R. L. Brusco págs Solo unos pocos han sido incorporados a la práctica clínica debido a la falta de suficiente validación, aunque la incesante identificación de nuevos marcadores ha llevado a una más profunda comprensión de la biología tumoral y subraya la importancia de los marcadores existentes. La presente monografía tiene como propósito exponer tanto los biomarcadores de uso clínico probado en el tratamiento del cáncer mamario como aquellos más recientes aún bajo investigación. Palabras clave Cáncer de mama. Biomarcadores. Ganglios linfáticos. Receptores Hormonales. HER2/neu. Ki67, ciclinas, multigénicos, Gen P53, catepsina D, proteómica, upa/pai-1, CA15/3, upa PAI, TF, mamoglobina, osteopontina, FGFR2, PTEN, Sirtuins, Snail, Twist, Zeb I. Citocromo P450 2D6, PIK3CA, receptor alfa del ácido retinoico, STAT3, TIMP-1, LIN28, micro ARN. Summary Breast cancer is nowadays one of the leading mortality causes in women, although there has been a substantial reduction in mortality rates in recent decades due to detection of these tumors at earlier stages and to implementation of increasingly effective adjuvant medical treatments. Improvement in clinical results also involves challenges regarding the choice of optimal treatment for each case, avoiding both overtreatment and undertreatment or inappropriate treatment, being therefore necessary to define specific features to guide the clinician about individual therapeutic optimization. Classical clinical pathological features associated with the prognosis of the patient, including tumor size, histologic subtype and grade, lymph node metastasis and lymphovascular invasion, and TNM (tumor size, lymph node, metastasis) system has allowed integrating these factors in tumor stages with a major prognostic value. Nevertheless, new biomarkers are being proposed and investigated with prognostic and predictive purposes. Tumor markers are biological substances of different chemical nature, synthesized and released by tumor cells, or produced by the host in response to the presence of tumor. Only a few of them have been incorporated into clinical practice due to lack of enough validation, although the constant identification of new markers has Revista Argentina de Mastología 2015 Volumen 34 Nº 124

3 Marcadores biológicos en el cáncer de mama págs led to a deeper understanding of tumor biology, highlighting the importance of existing markers. The purpose of this paper is to expose both biomarkers with proven clinical benefits in the treatment of breast cancer as those under current investigation. Key words Breast cancer biomarkers. Lymphatic nodes. Hormone receptors. HER2/neu. Ki67, cyclins multigenic, P53, cathepsin D, proteomics, upa/pai-1, CA15/3, upa, PAI, TF, mamoglobin, osteopontin, FGFR2, PTEN, Sirtuins, Snail, Twist, Zeb I. P450 2D6, PIK3CA, retinoic acid alpha receptor, STAT3, TIMP-1, LIN28, micro ARN. Introducción El cáncer de mama es en la actualidad una de las principales causas de muerte en las mujeres, aunque se ha observado una sustancial reducción de las tasas de mortalidad en las últimas décadas. La aplicación de tratamientos médicos ayudantes cada vez más efectivos es uno de los principales factores responsables de esta reducción, pese a la creciente incidencia del cáncer mamario. Como resultado de los programas de rastreo mamográfico de rutina, se ha registrado una mayor detección de cánceres de mama en estadio precoz (<2 cm) con ganglios axilares negativos, que conservan un mejor pronóstico. Si bien ello contribuye significativamente a la mejoría de los resultados, también implica desafíos respecto de la elección del tratamiento en su guante óptimo. La tasa de recidivas luego del tratamiento quirúrgico exclusivo en pacientes con cáncer mamario detectado en estadios precoces es relativamente baja, debiendo tenerse en cuenta la estimación individual del beneficio absoluto de la quimioterapia sistémica al enfrentar las decisiones terapéuticas. Es muy importante evitar el sobretratamiento en pacientes que solo reciben modestos beneficios asociados a significativos eventos tóxicos colaterales. Por otra parte, deben evitarse también el subtratamiento o el tratamiento incorrecto, lo que hace necesario definir características específicas que orienten al médico respecto de una optimización terapéutica individual. Las características clásicas clinicopatológicas vinculadas con el pronóstico de la paciente incluyen el tamaño tumoral, el subtipo y grado histológicos, las metástasis ganglionares y la invasión linfovascular, derivadas de un análisis histológico cuidadoso de las muestras obtenidas del cáncer mamario primario. El sistema TNM (tamaño tumoral, ganglios, metástasis) integra estos factores en estadios tumorales que tienen valor pronóstico fundamental (Tabla I). Sin embargo, se proponen e investigan continuamente nuevos biomarcadores con fines pronósticos y predictivos. No obstante, solo unos pocos han sido incorporados a la práctica clínica debido a la insuficiente validación para alcanzar los niveles de evidencia I o II, de acuerdo con el Sistema de Gradación de la Utilidad de los Marcadores Tumorales de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (1) (American Society of Clinical Oncology s Tumor Marker Utility Grading System). De acuerdo con este sistema, solo 2 biomarcadores,

4 70 C. R. L. Brusco págs el receptor estrogénico (ER) y el receptor tipo 2 para el factor de crecimiento epidérmico humano (HER2) han sido establecidos y evaluados rutinariamente en cada cáncer mamario. Pero la identificación de nuevos marcadores ha llevado a una más profunda comprensión de la biología tumoral y subraya la importancia de los marcadores existentes. Para facilitar la futura búsqueda de biomarcadores, se publicó en 2005 una guía con recomendaciones respecto de los estudios de marcadores tumorales de tipo pronóstico (REMARK), que recomienda la descripción de la cantidad de información que debería ser provista al informar los resultados de los estudios con biomarcadores. (2) Tabla I. Clasificación TNM del cáncer mamario. 2014* T (tamaño tumoral) Tx T0 Tis T1 T2 T3 T4 El tumor primario no puede ser evaluado. Sin evidencias del tumor primario. Se refiere al carcinoma in situ. El cáncer se limita a los conductos o los lobulillos del tejido mamario y no se ha diseminado al tejido circundante de la mama. Hay tres tipos de carcinoma de mama in situ: Tis (DCIS): El carcinoma ductal in situ (DCIS) es un cáncer no invasivo, pero, si no se lo extirpa, más adelante puede avanzar a un cáncer de mama invasivo. DCIS significa que se han encontrado células cancerosas en los conductos mamarios y que estas no se han diseminado más allá de la capa de tejido donde se originaron. Tis (LCIS): El carcinoma lobular in situ (LCIS) describe las células anormales que se encuentran en los lobulillos o las glándulas de la mama. El LCIS no es una neoplasia, pero aumenta el riesgo de desarrollar cáncer de mama invasivo. Tis (Enfermedad de Paget): La Enfermedad de Paget del pezón es una forma rara de cáncer de mama precoz, no invasivo, que se limita a las células cutáneas del pezón. En algunos casos, la Enfermedad de Paget está asociada con un cáncer de mama invasivo subyacente. Si también hay un cáncer de mama invasivo, se la clasifica en función del estadio del tumor invasivo. La parte invasiva del tumor en la mama mide 20 milímetros (mm) o menos en su dimensión más ancha (un poco menos que una pulgada). Este estadio se divide, entonces, en tres subestadios según el tamaño del tumor: T1a (el tumor mide más de 1 mm y hasta 5 mm o menos). T1b (el tumor mide más de 5 mm y hasta 10 mm o menos). T1c (el tumor mide más de 10 mm y hasta 20 mm o menos). La parte invasiva del tumor mide más de 20 mm pero menos de 50 mm. La parte invasiva del tumor mide más de 50 mm. El tumor se ha extendido a la pared torácica (llamado T4a) o a la piel (llamado T4b). Si hay signos de ambos casos, se llama T4c, y el cáncer de mama inflamatorio se denomina T4d. N (ganglios) NX N0 Ganglios linfáticos regionales no evaluables. Ganglios linfáticos regionales sin metástasis. N0(i+): Cuando en un ganglio linfático se encuentran depósitos muy pequeños de células tumorales? aisladas? (menos de 0,2 mm o menos de 200 células), los ganglios siguen llamándose N0, pero se agrega una? i+? después de la denominación. (continúa) Revista Argentina de Mastología 2015 Volumen 34 Nº 124

5 Marcadores biológicos en el cáncer de mama págs Tabla I. Clasificación TNM del cáncer mamario (continuación) N1 N1mic: El cáncer de los ganglios linfáticos mide más de 0,2 mm pero menos de 2 mm (microscópico). N1: El cáncer se ha diseminado a uno a tres ganglios linfáticos axilares. Esta categoría puede incluir ganglios linfáticos mamarios internos positivos, si se los detecta durante un procedimiento de ganglios linfáticos centinela y no mediante otras evaluaciones clínicas. N2 N3 El cáncer se ha diseminado a un número de cuatro a nueve ganglios linfáticos axilares (N2a) o a ganglios linfáticos mamarios internos clínicamente apreciables (N2b) sin diseminación a los ganglios axilares. El cáncer se ha diseminado a 10 o más ganglios linfáticos axilares o a los ganglios linfáticos infraclaviculares (N3a), o bien, el cáncer se ha diseminado a los ganglios mamarios internos con compromiso de ganglios axilares (N3b) o a los ganglios linfáticos supraclaviculares (N3c). M (metástasis a distancia) MX M0 La presencia de metástasis a distancia no puede ser evaluada. Sin metástasis a distancia. M0 (i+): No hay evidencia clínica ni radiográfica de metástasis a distancia, pero se encuentra evidencia microscópica de células tumorales en la sangre, la médula ósea u otros ganglios linfáticos de un tamaño de hasta 0,2 mm en una paciente sin otra evidencia de metástasis. M1 Metástasis a distancia presentes. * Nota: desde la redacción de la presente monografía hasta el día de hoy, la clasificación TNM ha sufrido algunas modificaciones. La actual clasificación de N (ganglios) es la siguiente: Ganglios linfáticos regionales (N) Clasificación clínica (cn) Nx No se pueden valorar los ganglios regionales N0 Ausencia de metástasis linfática regional N1 Metástasis ipsilateral axilar movible N2 N2a Metástasis ipsilaterales niveles I y II axilares fijos N2b Afectación mamaria interna sin ganglios axilares N3 N3a Metástasis axilares infraclaviculares (grado III) ipsilaterales N3b Metástasis en ganglios de mamaria interna ipsilaterales y axilares N3c Metástasis ipsilaterales supraclaviculares Clasificación patológica (pn) pnx No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales pn0 Sin evidencia histológica de metástasis en ganglios linfáticos regionales pn0 (i ) Sin evidencia histológica e inmunohistoquímica (IHC) pn0 (i+) Presencia de células tumorales 0,2 mm mediante H-E o IHC pn0 (mol ) Ausencia histológica y molecular de metástasis pn0 (mol+) Ausencia histológica e IHC negativa con hallazgos moleculares positivos pn1 Micrometástasis pn1mi Micrometástasis (> 0,2 mm y/o más de 200 células, pero < 2,0 mm) pn1a Metástasis en 1-3 ganglios axilares y al menos una de ellas > 2 mm pn1b Metástasis en ganglios mamarios internos con afectación micrometastásica-macrometastásica del ganglio centinela sin detección clínica pn1c Metástasis en 1-3 ganglios axilares y mamarios internos con afectación micrometastásica-macrometastásica del ganglio centinela sin detección clínica pn2 Metástasis en 4-9 ganglios axilares o afectación mamaria interna clínicamente sin afectación axilar pn2a Metástasis en 4-9 ganglios axilares (al menos uno > 2 mm) pn2b Metástasis en ganglios linfáticos de mamaria interna detectados clínicamente sin afectación ganglios axilares pn3 pn3a Metástasis en 10 ganglios axilares (al menos uno > 2 mm) o metástasis en genglios infraclaviculares (ganglio axilar de grado III) pn3b Metástasis en > 3 ganglios axilares y mamarios internos detectados clínicamente, o > 3 ganglios axilares o afectación de cadena mamaria interna (micrometástasis-macrometástasis ganglio centinela) sin detección clínica pn3c Metástasis linfática supraclavicular ipsilateral.

6 72 C. R. L. Brusco págs Qué es un marcador tumoral Los marcadores tumorales son sustancias biológicas de distinta naturaleza química, sintetizadas y liberadas por las células tumorales o producidas por el huésped en respuesta a la presencia del tumor. Como antecedente histórico, cabe destacar que en 1847 se describió la proteína de Bence-Jones en pacientes con plasmocitomas, constituyéndose en el primer marcador tumoral. Coombes y Neville (3,4) describieron en 1978 las características que debería reunir un marcador tumoral ideal, a saber: Su determinación debe ser sencilla y de bajo costo. Debe ser específico para el tumor estudiado. Debe ser pasible de detección en los estadios iniciales del desarrollo tumoral. Debe presentar niveles plasmáticos y/o urinarios estables, sin fluctuaciones importantes. Si el marcador se encuentra presente en individuos normales, debe existir en concentraciones muy inferiores a las asociadas con cualquier estadio del cáncer. La medición de los niveles de los biomarcadores no es suficiente por sí sola para diagnosticar una neoplasia debido a que sus niveles pueden elevarse en ocasiones en pacientes con condiciones benignas. Además, las concentraciones de un biomarcador no se encuentran elevadas en todas las personas con neoplasias, especialmente en las etapas tempranas de la enfermedad. Además, muchos biomarcadores no son específicos de un tipo particular de tumor. Deben tenerse en cuenta las siguientes propiedades de un biomarcador: a) Especificidad diagnóstica: se trata del porcentaje de resultados negativos en pacientes que no padecen la enfermedad. Valora la capacidad de una prueba de detectar correctamente individuos sanos. Se trata, entonces, del porcentaje de pacientes sin tumor maligno cuando las concentraciones del marcador tumoral son normales. b) Sensibilidad diagnóstica: es el porcentaje de resultados positivos en pacientes con una determinada patología. Valora la capacidad de una prueba para detectar personas enfermas. Por ello, es el porcentaje de pacientes con valores anormales de un marcador tumoral en presencia de una neoplasia. c) Valor predictivo positivo: indica el porcentaje de pacientes realmente enfermos entre todos los que ostentan un resultado positivo. Valora la probabilidad de que un test positivo diagnostique correctamente a la persona enferma. d) Valor predictivo negativo: indica el porcentaje de pacientes no enfermos entre todos aquellos con resultados negativos. Valora la probabilidad de que una prueba negativa diagnostique adecuadamente a un individuo sano. Importancia del uso de biomarcadores con fines pronóstico-predictivos Los marcadores pronósticos y predictivos tienen alta relevancia en la decisión terapéutica orientada hacia el tratamiento individualizado, pero ejercen roles diferentes. Los factores pronósticos y predictivos pueden derivar tanto de las características de la paciente como del tipo tumoral. Los factores pronósticos intentan predecir en forma objetiva e independiente los resultados clínicos en la paciente independientemente del tratamiento, mientras que los factores predictivos se enfocan en la predicción de la respuesta de la paciente a una intervención terapéutica específica y se asocian con la sensibilidad o resistencia del tumor a esa terapia. Los marcadores predictivos pueden ser el blanco de una terapia específica en sí misma. Por ejemplo, el oncogen HER2 es el blanco del anticuerpo monoclonal trastuzumab, y la amplificación del HER2 predice una buena respuesta a la terapia anti-her2. Es importante resaltar que la situación respecto del HER2 es también pronóstica y, como muchos facto- Revista Argentina de Mastología 2015 Volumen 34 Nº 124

7 Marcadores biológicos en el cáncer de mama págs res, posee significación mixta pronóstica-predictiva. De igual modo, el Ki67, como marcador de proliferación, exhibe un fuerte efecto pronóstico, pero también parece predecir una buena respuesta a la quimioterapia sistémica. En general, los marcadores de pronóstico ayudan a determinar si una paciente requiere tratamiento, y un factor predictivo es de utilidad para decidir cuál tratamiento sería el mejor. Finalmente, se ha observado la creciente implementación de combinaciones de marcadores para definir pronósticos tratamiento-específicos. Esto es de especial interés para determinar el riesgo residual de recurrencia cuando una paciente es tratada de modo específico y para evaluar la potencial importancia de otras opciones terapéuticas. Se han realizado grandes esfuerzos para discriminar si las pacientes con cáncer mamario temprano ER positivo se beneficiarían realmente de la quimioterapia adicional o si se verían perjudicadas por ella o sus efectos adversos. Clasificación de los biomarcadores Según el Consenso Americano de Patólogos de 1999, (5) los factores de pronóstico y predictivos del cáncer mamario pueden ser clasificados de acuerdo con 3 niveles basados en la fuerza de la evidencia: a) Categoría I: son factores bien sustentados en la literatura, por lo que deben ser utilizados de modo rutinario. Incluyen: el tamaño tumoral, el estatus ganglionar, el grado histológico, el tipo histológico, los receptores hormonales y el recuento de mitosis. b) Categoría II: se trata de factores que, si bien ya han sido evaluados, necesitan aún de una validación estadística más rigurosa, por lo que su uso es optativo. Pueden citarse el HER2/neu, el P53, la permeación vascular o linfática, el Ki67 y el análisis del ADN. c) Categoría III: estos factores no han sido completamente estudiados, o bien no se ha demostrado aún su valor pronóstico o predictivo. Entre ellos se encuentran: la ploidía, la angiogénesis, el TGF alfa, el BCL-2, la catepsina-d y el Ps2. Los factores de pronóstico y predictivos han variado con el tiempo debido al avance de las investigaciones básicas, aunque también pueden tenerse en cuenta de modo distinto según el comité de expertos que los evalúe, tal como se describe a continuación: NIH 1990 Factores de pronóstico: ganglios axilares, tamaño tumoral, receptores hormonales, grado nuclear, tipo histológico, proliferación, fase S, catepsina D. Factores predictivos: no tratados. St Gallen s 1995 Factores de pronóstico: ganglios axilares, tamaño tumoral, grado histológico, edad, receptores hormonales. Factores predictivos: receptores hormonales. American College of Pathologists (ACP) 1995 Factores de pronóstico: TNM (Tumor, Node, Metastases), tipo histológico, grado histológico de posible valor, proliferación, mitosis, fase S, Ki67-MIB 1, C-erb-2, P53, angiogénesis, invasión vascular. Factores predictivos: no tratados. American Society of Clinical Oncology (ASCO) 1996 Factores de pronóstico: ninguna determinación de laboratorio. Factores predictivos: receptores hormonales. St Gallen s 1998 Factores de pronóstico: ganglios axilares, tamaño tumoral, grado histológico, grado nuclear, edad, receptores hormonales, invasión linfática/ vascular. Factores predictivos: receptores hormonales.

8 74 C. R. L. Brusco págs ACP 1999 Factores de pronóstico: grado histológico, tipo histológico, número de mitosis, receptores hormonales. Factores sin validar: C-erb-2, marcadores de proliferación, invasión vascular y linfática, P53. Factores menos investigados: ploidía, densidad de la microvascularización, EGFr, TGF alfa, BCL-2, ps2, catepsina D. Factores predictivos: no fueron separados de los factores de pronóstico. National Institutes of Health (NIH) 2000 Factores de pronóstico: edad, tamaño tumoral, ganglios axilares, tipo histológico, grado patológico estandarizado, receptores hormonales. Sin papel clínico establecido: C-erb-2, P53, invasión vascular, angiogénesis, micrometástasis en ganglios axilares o médula ósea. Factores predictivos: receptores hormonales. Sin papel clínico establecido: C-erb-2. Biomarcadores clásicos Ganglios linfáticos axilares Se acepta, en general, que las metástasis ganglionares linfáticas axilares son el factor pronóstico aislado más importante para el cáncer de mama primario, dado que existe una clara correlación entre la cantidad de ganglios linfáticos afectados y la evolución clínica de la paciente. En un estudio llevado a cabo en el Breast Center at Baylor College of Medicine en un grupo de pacientes de un banco de tumores, se halló que la supervivencia libre de enfermedad a 5 años en las pacientes sin compromiso ganglionar era de casi el 80% y que, sin tratamiento adyuvante, el 20% de las participantes con 16 o más ganglios linfáticos comprometidos permanecían libres de enfermedad a los 5 años. (6) La evaluación habitual de los ganglios axilares implica la identificación y el examen anatomopatológico de al menos 6 a 10 ganglios de los niveles I-II de la axila. Ravdin y colaboradores (7) demostraron que la edad, la fracción de la fase S en la citometría de flujo y la concentración de receptores estrogénicos podrían aportar mayor información al tamaño del tumor para predecir el estado ganglionar. En la práctica clínica es inevitable la disección quirúrgica de la axila, excepto en pacientes con carcinoma ductal in situ puro no extendido, que logran un pequeño beneficio de la cirugía axilar por la baja incidencia de compromiso ganglionar que poseen. La evaluación del estatus ganglionar linfático axilar es un parámetro bien reconocido en el control de las neoplasias mamarias (grado de evidencia A). La cirugía mínimamente invasiva de la axila, como la biopsia de ganglio linfático centinela, es, en la actualidad, una práctica habitual. La biopsia de ganglio centinela es una estrategia alternativa a la disección axilar sistemática que brinda una evaluación histológica bastante detallada de la axila. Esta puede realizarse por inyección de colorante azul o la inyección de radiocoloides con posterior localización mediante una sonda gamma. (8,9) La biopsia del ganglio centinela permite obtener entre uno y tres ganglios axilares que pueden ser sometidos a una detallada evaluación anatomopatológica; también incluye habitualmente una citología por impronta intraoperatoria. Luego de la cirugía pueden obtenerse cortes seriados en bloques de parafina, incluyendo una tinción inmunohistoquímica para marcadores de células epiteliales, mejorando la capacidad para detectar enfermedad micrometastásica. Los ganglios linfáticos regionales pueden clasificarse como macrometástasis (>2 mm), micrometástasis (0,2-2 mm) y células tumorales aisladas (<0,2 mm). Algunos estudios retrospectivos (10,11) sugieren que las pacientes con micrometástasis en el ganglio centinela tienen el mismo pronóstico que las pacientes con ganglios negativos, mientras que otros (12) sugieren que el pronóstico es peor. Los estudios poblacionales muestran que el pronóstico de las micrometástasis es intermedio entre el de la Revista Argentina de Mastología 2015 Volumen 34 Nº 124

9 Marcadores biológicos en el cáncer de mama págs enfermedad sin compromiso ganglionar y los casos N1. (13) Tamaño tumoral Se trata de uno de los factores de pronóstico de recidiva a distancia más confiables, en especial en pacientes sin compromiso ganglionar. En general, la tasa de recidiva de la neoplasia se incrementa a medida que aumenta el tamaño del tumor. (14) Se estima que el riesgo de recidiva a distancia es de aproximadamente un 25% en pacientes con tumores inferiores a 2 cm que no han sido sometidas a tratamiento sistémico, aumentando hasta el 35% cuando el tamaño tumoral oscila entre 2 y 2,9 cm, hasta el 45% en tumores de 3 a 3,9 cm, y elevándose a más del 50% en tumores de 4 a 4,9 cm. Según un estudio del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, (15) las pacientes con tumores de menos de 1 cm ostentan tasas de recidiva a 20 años del 12%, mientras que el National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (16) asigna una probabilidad de presentar metástasis a distancia del 10% a los tumores de menos de 1 cm. El análisis retrospectivo de más de mujeres por la misma fuente 16 halló que pacientes con tumores menores de 1 cm mejoraban la supervivencia con tratamiento sistémico, independientemente del estado de los receptores estrogénicos. La evaluación del tamaño tumoral es un reconocido parámetro para determinar la estrategia a seguir en el cáncer de mama (grado de evidencia A), aunque en aquellos casos menores de 1 cm puede ser necesario determinar otros factores para obtener un pronóstico más fidedigno de las pacientes. Grado nuclear e histológico La graduación histológica ha sido criticada por tratarse de una valoración algo subjetiva, por su escasa reproducibilidad y por el escaso acuerdo interobservadores. (17) La existencia de diversos sistemas de graduación no estandarizados dificulta, además, su utilización como herramienta de pronóstico. Sin embargo, en manos de patólogos experimentados, este parámetro suele correlacionar bien con la evolución clínica. (18) Los sistemas más utilizados son la clasificación de Scarff-Bloom-Richardson (SBR) (19) y la gradación nuclear de Fisher, (18) ambos modificados recientemente. El sistema SBR tiene en cuenta el grado de diferenciación, la extensión pleomórfica y el índice mitótico, asignando a cada ítem entre 1 y 3 puntos: la diferenciación alude a la similitud morfológica del tumor con tejidos diferenciados (tubular, glandular o papilar); la extensión pleomórfica se refiere la forma de la célula y los núcleos; y el índice mitótico tiene en cuenta la cantidad de mitosis por campo de gran aumento en una muestra de tumor, siendo reflejo de la tasa de proliferación de la neoplasia. Las puntuaciones de cada ítem se suman y clasifican como grados 1, 2 y 3. El sistema Nottingham Combined Histologic Grade (NCHG) no tiene en cuenta el grado de diferenciación, pero divide los tumores en 5 grupos según su puntaje; los grados más elevados correlacionan con las tasas de metástasis mayores. (20) El sistema de Fisher (21) sopesa el grado nuclear junto con la presencia de estructuras tubulares o glandulares: el grado nuclear abarca el tamaño y la forma del núcleo, nucléolo, el patrón de cromatina y la tasa de mitosis. Un estudio (21) describió, tras 8 años, que las pacientes con un buen grado nuclear tenían una supervivencia del 86%, mientras que aquellas con peor grado ostentaban una supervivencia del 64%. Se han evaluado también otros factores histológicos como la existencia de un carcinoma ductal in situ diseminado, invasión linfática, necrosis tumoral y células inflamatorias, demostrándose en ocasiones correlación con la evolución clínica, aunque sin validación. Un estudio (22) que evaluó muestras parafinadas de 177 pacientes describió que la invasión linfovascular se asociaba significativamente con la existencia de metástasis ganglionares linfáticas, un tamaño tumoral mayor, desarrollo de me-

10 76 C. R. L. Brusco págs tástasis a distancia, recidiva regional y menores intervalo libre de enfermedad y supervivencia total. El sistema de graduación de elección es el NCHG, (23) que es considerado un factor pronóstico independiente. (24) El grado histológico y el NCHG poseen grados de evidencia A. Subtipos histológicos Existen tipos histológicos que implican diferentes pronósticos. El cáncer de mama inflamatorio se caracteriza por un rápido inicio con edema y eritema cutáneos, aumento de la mama típicamente generalizado, sin masa dominante y pronóstico pésimo. (25) La mayoría de los estudios describen una mediana de supervivencia a 5 años menor al 5% en pacientes con cáncer inflamatorio de mama que recibieron únicamente tratamiento local, con una supervivencia mediana de solo 12 a 36 meses. (26) El carcinoma lobulillar invasor parece tener una biología diferenciada. Un estudio con más de pacientes mostró que esta neoplasia afectaba más probablemente a pacientes de edad avanzada, que tuviesen un tamaño tumoral más grande, que fuesen receptor estrogénico positivas o receptor para la progesterona positivas, que se asociase con una fracción de fase S baja y que fueran erb-b2, P53 y receptor del factor de crecimiento epidérmico negativas. (27) Algunos tipos histológicos especiales (papilar puro, tubular y mucinosos) corresponden a pacientes con un mejor pronóstico, en comparación con el cáncer ductal infiltrante sin tipo especial. (28) Los tumores sin compromiso ganglionar de menos de 3 cm y el tipo papilar, mucinoso o tubular puro tienen un riesgo de recidiva a largo plazo menor al 10%. (29) Los cánceres medulares tienen mejor pronóstico que los ductales infiltrantes. (30) La subtipificación de los cánceres invasores ostenta un grado de recomendación A. Características de la paciente Situación frente a la menopausia y edad Los cánceres de las mujeres posmenopáusicas de edad avanzada tienen concentraciones crecientes de receptor estrogénico, y los tumores son generalmente mejor diferenciados y presentan tasas de proliferación más bajas, con un pronóstico significativamente mejor. Los cánceres que ocurren en mujeres jóvenes menores de 35 años tienen, por el contrario, una evolución clínica peor. (31) En estas últimas se observan con mayor frecuencia aumento del tamaño tumoral, afectación ganglionar, negatividad para el receptor estrogénico, alta proliferación medida por la fracción de fase S y alteraciones del P53. Factores raciales La supervivencia de las mujeres negras, y en menor grado de las hispanas, es peor que la de las blancas. Las primeras presentan enfermedades más avanzadas (tumores de mayor tamaño, positividad ganglionar) y sus tumores tienen mayor agresividad biológica (receptores hormonales negativos e índices de proliferación más altos). (32) Índices de proliferación Existen muchas técnicas para evaluar la tasa de proliferación celular: el índice mitótico, el índice de marcación por timidina, la fracción en fase S por citometría de flujo, el índice BrdU y técnicas de inmunohistoquímica con anticuerpos frente a antígenos específicos del ciclo celular, proliferación del antígeno nuclear celular, varias ciclinas y mitosina. El índice mitótico, la fracción de fase S inmunohistoquímica sobre el Ki-67 y el MIB-1 son las más estudiadas. Índice mitótico Este consiste en contar la cantidad de cuerpos mitóticos mediante microscopia óptica en muestras de tumor parafinado y teñido con hematoxilinaeosina. Se expresa normalmente como la cantidad de cuerpos mitóticos por campo de gran aumento. Revista Argentina de Mastología 2015 Volumen 34 Nº 124

11 Marcadores biológicos en el cáncer de mama págs Figura 1. Receptor estrogénico Índice de marcación con timidina Se trata del recuento de núcleos marcados en microsecciones autorradiografiadas después de incubar una muestra fresca del tumor con timidina tritiada. El índice determina la cantidad de células que sintetizan ADN durante la incubación, ofreciendo una estimación de la proporción de células en las fases S y G2/M del ciclo celular. Se ha descrito una supervivencia aumentada en pacientes con cáncer de mama sin afección ganglionar y con tumores de proliferación lenta. (33) Fracción en fase S por citometría de flujo Consiste en la determinación de las células que se encuentran en la fase S del ciclo celular, cuando se sintetiza ADN. Calcula la proporción de células con el ADN replicado parcialmente (con más ADN que la cantidad normal de una célula en fase G1 y menos del doble de la cantidad normal, como ocurre en las fases G2/M). Existe sólida evidencia de correlación positiva entre una mala evolución y una fracción de fase S alta. (34) Receptores hormonales Tanto los estrógenos como la progesterona son hormonas fundamentales para el crecimiento de la glándula mamaria. Durante la década de los noventa, sus receptores fueron considerados como factores predictivos y de pronóstico en el cáncer de mama, aunque la primera publicación de importancia al respecto había tenido lugar en la década de (35) Hoy día, el estatus de los receptores hormonales en el cáncer de mama forma parte de la rutina de evaluación de esta neoplasia. Los dos receptores pertenecen a la superfamilia de receptores nucleares, la cual está también integrada por otros receptores de hormonas esteroides, como el receptor de la vitamina E, el del ácido retinoico y el de la hormona tiroidea. Las proteínas que integran este grupo están relacionadas estructuralmente y presentan similitudes notables, tanto en la secuencia de aminoácidos como en sus dominios funcionales. Estos receptores son todos factores de transcripción inducibles que se tornan activos en contacto con su ligando específico (36) que poseen cuatro dominios o

12 78 C. R. L. Brusco págs Figura 2. Receptores para la progesterona positivos (Ca. lobulillar in situ) módulos a partir del extremo amino terminal: dominio modulador, dominio de unión al ADN, región bisagra y dominio de unión al ligando. Receptor estrogénico La identificación del receptor estrogénico data de hace aproximadamente 50 años, cuando fue descrito en 1962 por Jensen y colaboradores. Estos investigadores describieron la presencia de sitios de unión de estrógeno en diversos tejidos u órganos blanco (37) (Figura 1). Los estrógenos median sus acciones biológicas a través de dos isoformas del receptor: el receptor alfa (67 kda) y el beta (57 kda). Los receptores alfa y beta son codificados por genes distintos, y cumplen papeles completamente diferentes en el cáncer de mama. El receptor estrogénico alfa se comporta como promotor de tumor, mientras que el beta es un supresor tumoral. (38) Toda vez que el tejido mamario sufre oncogénesis, las cantidades de receptores estrogénicos alfa aumentan y las del beta disminuyen. (39) También se ha demostrado que las pacientes con mayor riesgo de cáncer mamario presentan aumento de la expresión del receptor alfa. (40) El receptor beta disminuiría la carcinogénesis merced a su capacidad de disminuir la expresión de c-myc, ciclina A, ciclina D1 y ciclina E, y de aumentar los niveles de p21 y p27. (41) Por ello, el receptor beta se asocia con un mejor pronóstico y mayor tiempo libre de enfermedad. (38) Receptor para la progesterona El receptor de progesterona también pertenece a la superfamilia de receptores nucleares. Dado que su trascripción se halla regulada por los estrógenos, su expresión es considerada como un marcador de la actividad estrogénica en la mama (Figura 2). Este receptor posee también 2 isoformas: el receptor de progesterona A (94 kda Dalton) y el B (116 kda). Ambos se encuentran expresados en el tejido mamario normal en concentraciones equimolares, lo cual implica que son esenciales para la normal señalización fisiológica de la progesterona. (42) Las 2 isoformas difieren en cuanto a su funcionalidad, Revista Argentina de Mastología 2015 Volumen 34 Nº 124

13 Marcadores biológicos en el cáncer de mama págs ya que las diferencias en las secuencias amino terminales alteran la sensibilidad de unión a los sitios blanco. Así, el receptor B se comporta como un factor de transcripción; el A, al tener escasa o nula acción intrínseca, desempeña un papel modulador del B. Se ha señalado que la relación entre la proporción de ambos receptores se encuentra alterada en las neoplasias mamarias. (43) El punto de corte para definir a un tumor como positivo o negativo puede variar, y algunos investigadores consideran que un tumor con una expresión de receptores hormonales menor del 10% es negativo. Estos puntos de corte (entre 1 y 10%) permiten destacar al subgrupo denominado borderline. La unión de los estrógenos y la progesterona a sus respectivos receptores determina cambios en las funciones celulares, pese a que el mecanismo de acción de dichas hormonas es de dos tipos diferentes: el efecto genómico y el no genómico. A través de la vía genómica, los estrógenos actúan mediante los receptores alfa y beta y, para que eso ocurra, forman homodímeros o heterodímeros; si se unen isoformas distintas, se tratará de heterodímeros. La activación del complejo hormona-receptor y su ulterior hibridización desencadenará una respuesta hormonal determinada mediante la activación o inhibición de genes merced a su acción sobre los elementos de respuesta (regiones promotoras de genes determinados). La respuesta genómica ocurre en horas. La vía genómica de la progesterona es similar a la estrogénica y a la de otros esteroles. En la vía no genómica, los estrógenos actúan por intermedio de receptores ubicados en la membrana plasmática o próximos a ella, y está dada por estimulación de la MAPK (mitogen activated protein kinase) a través de la activación de la tiroxina cinasa, la inducción de la síntesis de AMP cíclico, la unión a las proteínas G, resultando en el incremento del calcio intracelular, el óxido nítrico o la activación de varias cascadas de cinasas intracelulares. Varios procesos celulares complejos, como la proliferación, apoptosis, motilidad celular y la diferenciación, son modulados por esta vía, que es mucho más rápida que la anterior. Inicialmente, los receptores hormonales eran determinados por el método bioquímico del carbón-dextrán. Dada su complejidad técnica y la gran cantidad de material fresco y congelado necesario para llevar a cabo la prueba, su determinación recayó en la inmunohistoquímica y los anticuerpos monoclonales. La inmunohistoquímica es de realización técnica más simple, menos costosa, más segura y es aplicable a varias muestras fijadas e incluidas; además, resulta más eficaz para predecir la respuesta al tratamiento con tamoxifeno. La reacción positiva a los receptores estrogénicos y progestacionales se hace evidente a través de un precipitado en el núcleo celular. De este modo, los receptores hormonales comenzaron a ser determinados en tejidos fijados con formaldehído e incluidos en parafina, con buena correlación. (44) De este modo, dichos receptores pueden determinarse en cortes del tumor primario o metastásico bien preservados, y aun en material de biopsias histológicas realizadas con aguja gruesa. Es bien conocida la asociación entre el estatus de los receptores hormonales y el comportamiento tumoral. Así, los tumores con receptores hormonales positivos son más diferenciados, presentan ADN diploide, bajo potencial de proliferación y menor tendencia la diseminación visceral. La ausencia de receptores correlaciona con neoplasias poco diferenciadas, aneuploidía, con alta fracción proliferativa y mayor propensión a las metástasis a distancia. (45). Los tumores con receptores hormonales positivos presentan un mejor pronóstico en cuanto a la supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia global. Se ha señalado una diferencia absoluta del 8-10% en cuanto a la supervivencia libre de enfermedad entre mujeres con cánceres de mama con receptores positivos, en comparación con aquellos con receptores negativos. (46) El estatus de los receptores hormonales en el tumor no solo desempeña un papel como factor

14 80 C. R. L. Brusco págs pronóstico sino que se comporta también como un factor altamente predictivo de la respuesta adecuada al tratamiento hormonal, tanto en tumores primarios como en las metástasis. (47) Así, la expresión positiva de los receptores estrogénicos y progestacionales guarda relación con tumores de bajo grado histológico que responden al tratamiento hormonal, especialmente en pacientes posmenopáusicas. Se estima que el 77% de las pacientes con tumores receptor estrogénico positivos y receptor progestacional positivos responden a la terapia hormonal, mientras que el 27% responde cuando se trata de tumores receptor estrogénico positivos y receptor para la progesterona negativos; el 46% responde en el caso de tumores receptor estrogénico negativo y receptor progestacional positivo, 10% cuando ambos receptores son negativos; por último, el 11% de las pacientes no responde cuando los 2 receptores son positivos. (48) Los tumores receptor estrogénico negativos suelen ostentar bajos niveles de receptores a la progesterona, lo cual avala la hipótesis de que la síntesis del receptor de la progesterona depende de la actividad estrogénica. Los receptores de la progesterona se asocian con implicaciones de pronóstico similares a las de los receptores estrogénicos, y son determinadas en conjunto, ya que mejoran el valor predictivo del método. Receptores del factor de crecimiento HER2/neu Se trata de un receptor transmembrana de tipo proteico, con actividad tirosina cinasa (185 kda); su ADN conforma un protooncogen, el cual se encuentra ubicado en el brazo largo del cromosoma 17 (17q 21). Este receptor pertenece a la misma familia que el factor de crecimiento epidérmico, (49) integrada por HER1 (erb-b1), HER2 (erb-b2), HER3 (erb-b3) y HER4 (erb-b4), a la que debe su denominación (Human Epidermal Growth Factor). El receptor HER2/neu posee un dominio extracelular de unión al ligando, otro intracelular con función tirosina cinasa involucrado en la transducción de señales, y un tercero transmembrana. HER2/neu carece de un ligando natural, y su activación requiere la formación de dímeros que serán homo u heterodímeros según se produzca con otros receptores de la misma familia o no; cabe señalar que la heterodimerización logra una señalización más poderosa (Figura 3). Cuando ocurre amplificación del gen, se observa sobreexpresión del receptor en la membrana celular, que resulta en una mayor posibilidad de dimerización y posterior activación y amplificación de la señal. Estos procesos llevarán a la activación celular en exceso, aumento de la proliferación, modificaciones de la adhesividad celular y resistencia a la apoptosis (50) merced a distintas vías de señalización intracelulares como RAS MAPK, AKT/Pi3K y AKT/ pten. La activación puede producirse también por la acumulación de formas truncadas del HER2/neu, pudiendo ser el origen de esos fragmentos el resultado de la proteólisis del dominio extracelular del receptor, u obedecer a un fenómeno de transducción en sitios alternativos, determinando así una variante de la proteína original. Algunos procesos proteolíticos pueden escindir el receptor, separando el dominio extracelular, una proteína de 105 kda; el fragmento retenido, llamado p95, se encuentra fosforilado, por lo que mantiene activo su mecanismo tirosina cinasa; (51) se sabe que su sobreexpresión ocasiona tumores resistentes al trastuzumab. (52). Un tumor primario puede no expresar la proteína HER2/neu, pero las metástasis resultantes de su extensión pueden hacerlo, mientras que si un tumor primario expresa la proteína, dicha propiedad se mantiene en todas las metástasis de ese tumor. (53) Los tumores HER2/neu positivos se identifican merced a la amplificación de su genoma o a la observación de sobreexpresión de esa proteína, dando cuenta del 10-30% de todos los carcinomas invasores mamarios. (54) Las anomalías en la amplificación del gen HER2/neu o la sobreexpresión de su proteína Revista Argentina de Mastología 2015 Volumen 34 Nº 124

15 Marcadores biológicos en el cáncer de mama págs Figura 3. Receptor HER2/neu son detectadas mediante técnicas como la inmunohistoquímica (IHQ), FISH (Fluorescence In-Situ Hybridization), CISH (Chromogenic In-Situ Hybridization), PCR-RT (PCR en tiempo real) y ELISA. (55) La IHQ permite valorar la expresión proteínica en tejidos fijados con formaldehído e incluidos en parafina y en muestras congeladas. Se trata de un método cualitativo y semicuantitativo que valora la presencia del receptor en las células tumorales merced al empleo de anticuerpos monoclonales, expresándose sus resultados en cruces (0-3 cruces): se considera positivo (3 cruces) cuando se observa tinción intensa y uniforme de la membrana en más del 10% de las células neoplásicas, (56) mientras que es negativo (0-1 cruces) cuando es menor; un valor de 2 cruces exige reevaluación por el método FISH. Se considera que un cuarto de los tumores con IHQ de 2 cruces poseen amplificación génica comprobable por FISH, y, por tanto, se beneficiarán con un tratamiento blanco específico. La sobreexpresión del HER2/neu varía en los distintos tipos tumorales, por lo que su expresión puede ser heterogénea dentro de un mismo tumor, situación habitualmente subestimada. (57) La evaluación genética se lleva a cabo en muestras fijadas empleando las técnicas FISH o CISH. Si bien ambos son métodos universalmente aceptados, se desconoce si su valor es indistinto. (58) El método FISH valora la cantidad de copias del gen HER2/neu, así como su nivel de amplificación; se utiliza generalmente para confirmar los resultados previos derivados de IHQ, y se lo emplea también como ensayo inicial para el diagnóstico. FISH proporciona, en comparación con IHQ, información de diferente nivel, ostentando cada uno ventajas y desventajas. (59) Se consideran tumores FISH positivos a aquellos cuyas células muestran 2 o más copias del gen HER2 por cada copia del cromosoma 17 y a los que exhiben cuatro o más copias cuando no se emplea el cromosoma 17 como control. (56) Por su parte, se consideran tumores CISH positivos a los

16 82 C. R. L. Brusco págs que muestran más del 50% de las células evaluadas con 5 o más copias del gen HER en cada núcleo. Métodos empleados para determinar el HER2/neu El método ELISA fue aprobado por la FDA estadounidense (Food and Drug Administration) para determinación del HER2/neu en el torrente sanguíneo de las pacientes con cáncer mamario. Si bien la determinación sérica del HER2/neu permite medir en sangre la proteína p95, es necesario profundizar los estudios para la determinar su verdadera utilidad en la identificación de pacientes que podrían beneficiarse con un tratamiento blanco específico. El receptor HER2/neu interviene en la patogénesis y la progresión tumoral en diversos cánceres, entre ellos el mamario. La sobreexpresión de este receptor se asocia con un alto grado histológico, nuclear, mitótico, así como con invasión linfohemática peritumoral, necrosis, independencia hormonal y mutación del P53, por lo que resulta en un fenotipo tumoral más agresivo. (60) La presencia de HER2/ neu se asocia con un pronóstico poco favorable, menor respuesta a la terapia, menor supervivencia global y menor supervivencia libre de enfermedad, en comparación con los tumores HER2/neu negativos. Un estudio (61) evaluó muestras archivadas de más de pacientes, pudiendo relacionar a HER2/neu con otros factores de mal pronóstico. El ensayo NSABP B-06 mostró una diferencia significativa en la supervivencia global de las pacientes de acuerdo con la positividad o negatividad del HER2/ neu en los tumores primarios. Los investigadores hallaron que HER2/neu se comportaba como un factor independiente de pronóstico respecto de la supervivencia; las mujeres con cánceres HER2/neu positivos evolucionaron significativamente peor, ostentando tasas de mortalidad que duplicaban a las de las pacientes con tumores que no sobreexpresaban ese marcador. Se acepta que la sobreexpresión o la amplificación del receptor HER2/neu permite identificar a las mujeres que se beneficiarán con tratamientos basados en antraciclinas, en comparación con el esquema CMF (ciclofosfamida, metotrexato y fluorouracilo). Dada la significación de este efecto positivo, las antraciclinas devinieron el estándar terapéutico en estos casos, (62) mientras que en los cánceres HER2/neu negativos no se observan diferencias entre las dos terapias. Gennari y colaboradores mostraron en un meta-análisis que los resultados respecto de la supervivencia global y la supervivencia libre de enfermedad después de la quimioterapia con antraciclinas o sin ellas favorecían a la primera solo en los casos de tumores HER2/neu positivos. El tratamiento con antraciclinas de mujeres con neoplasias HER2 positivas produjo una mejoría respecto del riesgo de recidiva y en la supervivencia cercana al 30%. Los beneficios obtenidos con el empleo del CMF son inferiores en los tumores HER2/ neu positivos. (63) Existen controversias respecto del potencial beneficio del empleo de esquemas con taxanos en cánceres HER2/neu positivos. Mientras que algunos ensayos han sugerido mejorías en la respuesta a docetaxel o paclitaxel, (64) otros demostraron resistencia. Un reciente ensayo (64) describió un mayor beneficio luego del agregado de paclitaxel adyuvante después de 4 ciclos de doxorrubicina más ciclofosfamida en mujeres con ganglios axilares positivos y sobreexpresión del HER2/neu. Consideraciones respecto de la terapia endocrina La mitad de los cánceres mamarios HER2/neu positivos expresan también receptores hormonales, y el 10% de los tumores con receptores hormonales positivos lo son también para el receptor HER2/neu. (65) Se cree que la sobreexpresión del gen en neoplasias con receptores hormonales positivos conlleva cierta resistencia a la hormonoterapia, especialmente al tamoxifeno. (66) Se ha sugerido que la activación de los receptores HER2/neu determinaría la amplificación de la señal derivada de los receptores hormonales en cánceres hormono-positivos, evitando el efecto inhibidor de los antiestrógenos y los Revista Argentina de Mastología 2015 Volumen 34 Nº 124

17 Marcadores biológicos en el cáncer de mama págs tratamientos de supresión hormonal al establecer un crecimiento tumoral independiente del estímulo estrogénico. (67) Investigadores del GUN-1 (Gruppo Universitario Napolitano) (66) describieron la influencia negativa de la terapia con tamoxifeno durante 2 años en las neoplasias mamarias HER2/neu positivas. El ensayo Tran-ATAC (64) describió la superioridad terapéutica de anastrazol frente al tamoxifeno en el subgrupo de pacientes HER2/neu positivas, similar a la observada en la población HER2/neu negativa. Estos hallazgos concuerdan con los descritos en el ensayo BIG 1-98, el cual reveló que los beneficios de los inhibidores de la aromatasa (letrozol frente a tamoxifeno) eran independientes de la sobreexpresión del HER2/neu. (68) Se cree que la deficiente respuesta de los tumores HER2/neu positivos al tratamiento hormonal se limitaría a los fármacos cuyo mecanismo de acción depende de la competencia con el receptor, como sucede con el tamoxifeno, mientras que ello no ocurriría en los casos que originan depleción del ligando, como los inhibidores de la aromatasa. Trastuzumab Este anticuerpo monoclonal recombinante IgG ostenta una elevada especificidad, sensibilidad y afinidad por el receptor HER2/neu. Su efectividad sobre los tumores HER2/neu positivos obedecería a la inducción de toxicidad mediada por anticuerpo, la prevención de la formación del segmento truncado p95, el bloqueo de la proliferación inducida por HER2 y la inhibición de la angiogénesis mediada por HER2. Trastuzumab fue aprobado en 1998 por la FDA para el tratamiento de cánceres mamarios avanzados HER2/neu positivos, en 2006 para adyuvancia en casos con compromiso ganglionar axilar, y en 2008 para los casos sin afección ganglionar. Numerosos ensayos multicéntricos (NSABP B-31, NCCTG N9831, HERA, BCIRG 006 y FIN-HER) han convalidado la efectividad de trastuzumab. Un meta-análisis de Viani y colaboradores, llevado a cabo sobre los estudios antes descritos, (69) concluyó que la adición de trastuzumab a la terapia adyuvante se asociaba con la reducción significativa de la mortalidad (48%) y las recurrencias (47%). Un meta-análisis de Dahabreh y colaboradores (70) halló un significativo aumento de la supervivencia libre de enfermedad con el empleo de trastuzumab (HR = 0,62), así como la disminución significativa de la tasa de mortalidad (HR = 0,66) y la tasa de recurrencia locorregionales (HR = 0,58) y a distancia (HR = 0,60). Se ha descrito que la asociación de anastrazol con trastuzumab logra mejores resultados que anastrazol en monoterapia, en pacientes con tumores que coexpresan receptores hormonales y HER2/neu. Otros agentes terapéuticos selectivos para HER2/neu incluyen pertuzumab (un inhibidor de la dimerización de los receptores HER), trastuzumab- DM1 (que añade el derivado anti microtubular DM1) y lapatinib (bloqueador del dominio intracelular HER2/neu). Nuevos biomarcadores Ki67 El marcador de proliferación Ki67 fue identificado en primer término por Gerdes y colaboradores en 1983 utilizando un anticuerpo monoclonal murino contra un antígeno nuclear hallado en líneas celulares de linfoma Hodgkin. El Ki67 es una proteína nuclear no histona cuya propiedad de expresarse universalmente en células proliferativas y hallarse ausente en células quiescentes llevó a su estudio como marcador de proliferación. La proteína Ki67 es expresada durante las fases G1, S y G2 del ciclo celular, con un pico durante la mitosis y virtual ausencia durante la fase G0. (71) Los niveles de expresión de Ki67 son informados como porcentaje de los núcleos celulares tumorales teñidos positivamente, sin que se haya definido una metodología estándar o un punto de corte para este marcador (Figura 4).

18 84 C. R. L. Brusco págs Figura 4. Marcación del Ki67 por inmunofluorescencia Se estima que valores de Ki67 mayores al 14% correlacionarían con grados nucleares elevados, receptores hormonales negativos y HER2 positivo. Se ha estudiado ampliamente la correlación de Ki67 y otros biomarcadores en el cáncer mamario invasor. No es de sorprender que, dado que el sistema de graduación de Nottingham define la tasa mitótica como uno de sus 3 criterios, (72) exista una buena correlación con el grado tumoral. La relación con el receptor estrogénico se ha descrito mayormente como una correlación inversa con una menor actividad proliferativa de los tumores receptor estrogénico positivos. (73) Muchos estudios investigaron también el posible papel pronóstico para el marcador proliferativo Ki67 en el cáncer mamario. Una revisión de 40 ensayos que involucraba a más de pacientes (74) describió una fuerte evidencia de la capacidad del Ki67 como variable única para distinguir entre buenos y malos resultados en el grupo de pacientes con ganglios axilares negativos. Desafortunadamente, esta capacidad no fue significativa en el análisis de variables múltiples en todos los estudios incluidos. Otro meta-análisis que incluyó la supervivencia libre de enfermedad proveniente de 29 estudios confirmó el efecto adverso sobre la supervivencia global y la supervivencia libre de enfermedad en casos de tinción positiva para el Ki67, tanto en cánceres mamarios con ganglios axilares positivos como negativos. (75) Un análisis de casos incluidos en 43 estudios informó asociación entre la positividad para el Ki67 y una menor supervivencia global; pese a eso, la tinción para Ki67 no se recomienda como marcador pronóstico de uso rutinario. (76) En la actualidad, se encuentran en estudio nuevas estrategias consistentes en la combinación de marcadores establecidos con nuevos factores. Una de ellas es el inmunopanel de receptor estrogénico, receptor a la progesterona, HER2 y Ki67, que demostró capacidad para distinguir entre los subtipos Luminal A y B de modo similar a la firma de 50 genes original. (77) Tanto en tumores mamarios tempranos como localmente avanzados, los niveles basales de Ki67 predijeron la respuesta a la quimioterapia, aunque no en el caso de tratamientos endocrinos. (78) Hallazgos de Weigel y colaboradores indican que la medición posterior a la quimioterapia neoadyuvante es un fuerte predictor de supervivencia libre de recurrencias y supervivencia global. Sin embargo, un alto puntaje previo al tratamiento se asocia con mayores probabilidades de lograr una pcr (respuesta completa patológica), siendo predictor de resultados a largo plazo en estas pacientes. (79) En el ensayo BIG I-98 de letrozol vs. tamoxifeno, el beneficio absoluto del primero sobre el segundo fue mayor cuanto más elevados eran los niveles de Ki67. (80) Recientes estudios acerca de la terapia endocrina neoadyuvante han evaluado el uso de mediciones seriadas de Ki67, hallando que la detección de cambios en sus niveles predice los beneficios terapéuticos y subraya el papel de la medición precoz del Ki67 durante el tratamiento con un predictor su- Revista Argentina de Mastología 2015 Volumen 34 Nº 124

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