Contenido Contaminación del medio ambiente y su repercusión en la salud de niños escolares


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1 DIRECTORIO AÑO 10, NÚMERO 31, SEP-DIC 2015 ISSN Rector UAA M. en A. Mario Andrade Cervantes Decano del Centro de Ciencias de la Salud M en CF Raúl Franco Díaz de León Editor Dr. José de la Torre Alcocer Comité editorial Dra. Ma. del Carmen Terrones Saldívar Dr. Alejandro Rosas Cabral Dr. Luis Muñoz Fernández Dr. Efrén Flores Álvarez MCO. Luis Fernando Barba Gallardo MCO. Sergio Ramírez González MCE Víctor Federico Rodríguez Nava Consejo editorial Centro de Ciencias de la Salud. UAA Dr. Hugo Moreno Castanedo Dr. Antonio Ávila Storer Dr. Luis Fernando Torres Bernal Dr. Eduardo David Poletti Dr. Jorge Prieto Macias MSP. Raúl Arias Ulloa Dr. Jesús Martín Galaviz de Anda Regional. Centro de Ciencias Básicas. UAA Dr. Rafael Gutiérrez Campos. Centenario Hospital Miguel Hidalgo. Dr. Carlos Alberto Domínguez Reyes. Central Médico Quirúrgica. Aguascalientes. Dr. Ricardo González Fisher Hospital Cardiológica. Aguascalientes Dr. Guillermo Llamas Esperón Instituto de Salud del Estado de Aguascalientes Dr. Javier Góngora Ortega Nacional Hospital de Oncología CMN Siglo XXI Dr. Pedro Luna Pérez Hospital Metropolitano México, D. F. Dr. Eugenio Vázquez Meraz Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. México, D. F. Dr. Oswaldo Mutchinik Baringoltz Universidad de Guadalajara Dr. Humberto Arenas Márquez Universidad Autónoma de San Luis Potosí Dr. Enrique Torre López Universidad Nacional Autónoma de México Dr. José Narro Robles Internacional Universidad de California en Los Ángeles. Dr. Adrián R. Ortega Traducción MCO Elizabeth Casillas Casillas Corrección de estilo Estudiantes de la Lic. de Letras Hispánicas de la UAA Distribución Dra. Hilda Eugenia Ramos Reyes Diseño y formación editorial Lic. Rocío Caso Bulnes Luxmédica: Órgano oficial del Centro de Ciencias de la Salud de la UAA. Los artículos publicados en esta revista son de entera responsabilidad de los autores. Contenido 2 Editorial 3-10 Contaminación del medio ambiente y su repercusión en la salud de niños escolares Guerrero-López Ma. Dolores, Mendoza-Luna Elizabeth, Gallegos-Torres Ruth Magdalena, Xeque-Morales Ángel Salvador, Palomé-Vega Gabriela, García-Aldeco Alejandra Comparación de la composición corporal entre veganos y ovolactovegetarianos en Aguascalientes Martínez Medina Jennifer Nazat, González Muñoz María Paulina, Merino Méndez Alejandra, Ruvalcaba García Carolina, Huerta Andrea Del Carmen, Palomar Barrientos Claudia Alejandra, Sánchez Macías Andrea, Martín del Campo Cervantes Judith Prácticas de autocuidado en infecciones de transmisión sexual en adolescentes de población rural versus urbana Ortiz-Hernández Karen Imelda, Guerrero-Esparza Marisol Elizeth, Montoya-Murillo Samantha Patricia, Guerrero-Castillo Laura Helena, Martínez-Contreras Carolina Elizabeth, Rodríguez-Herrera Valeria Estibaliz, Macías-Galaviz Ma Teresa Miopatías Inflamatorias Idiopáticas Artículo de revisión Ramírez-Esquivel David Ubaldo Miocardiopatía periparto Análisis de casos y revisión de la literatura Prieto-Macías Jorge, Villegas-Solano Gloria Guadalupe, López-Hernández Susana Samantha, Waldo-Hernández David Jonathan, Prieto-Gutiérrez Mauricio Armando Síndrome de Chediak-Higashi en fase acelerada Reporte de un caso Gallegos-Cisneros Edmundo, Cardiel-Silva Maricela, Peral-Ibarra Roma, Tavares-Rodríguez Edgar Jesús, Ávila-Chávez Abdon. Desde las Aulas Sensitivity, Specificity and cut-off values for homa formula; insulin resistance diagnostic tool in Aguascalientes Tavares-Rodríguez Edgar Jesús, Ávila-Chávez-Abdón, Vallín-Orozco César Eduardo, Rosas-Cabral Alejandro, Rojas-Terán Jaime Froylán, Bermúdez-Gómez Humberto, Ruiz-Ruvalcaba José de Jesús. LUXMEDICA, Año 10, Núm. 31 SEPT-DIC 2015, es una publicación cuatrimestral editada por la Universidad Autónoma de Aguascalientes a través del Centro de Ciencias de la Salud, Ave. Universidad 940, Ciudad Universitaria, C.P , Tel. (449) , prodigy.net.mx. Editor responsable: Dr. José de la Torre Alcocer. Reserva de Derechos al Uso Exclusivo No ISSN Impreso en el Departamento de Procesos Gráficos de la Dirección General de Infraestructura Universitaria de la Universidad Autónoma de Aguascalientes, Ave. Universidad 940, Ciudad Universitaria, Edificio 127, C.P , Tel. (449) Este número se terminó de imprimir en diciembre de 2015, con un tiraje de 1,000 ejemplares. Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la postura del editor de la publicación. Queda estrictamente prohibida la reproducción total o parcial de los contenidos e imágenes de la publicación sin previa autorización del Instituto Nacional del Derecho de Autor. La publicación de esta revista se financió con recursos del PROFOCIE Esta revista está aceptada en la base de datos bibliográfica de revistas de ciencia y tecnología Periódica. Los trabajos deben dirigirse a: LUX MÉDICA Consejo Editorial. Centro de Ciencias de la Salud, Universidad Autónoma de Aguascalientes, edificio 107, Campus Universitario Avenida Universidad 940. C.P , Aguascalientes, Ags., México. Tel.: 01(449) Correo electrónico:

2 Editorial Con este número iniciamos la segunda década de vida de esta publicación, esperando una etapa de consolidación y crecimiento en calidad y distribución. Mucho depende del apoyo de autores y lectores, a quienes agradecemos su confianza. Cada vez es mayor la necesidad de obtener puntuación calificada para nuestros egresados y maestros, dado el incremento de certificaciones y recertificaciones para todos los profesionales de la salud. Parte de nuestro esfuerzo es facilitar en nuestro medio la obtención del reconocimiento al trabajo académico. Este número es particularmente ejemplar, en cuanto a la orientación de la investigación hacia la descripción de nuestra realidad local y regional. Se incluyen trabajos que abarcan aspectos nutricionales, ambientales y de educación sexual, a la par de informes de casos clínicos y revisión de problemas médicos relacionados con la literatura mundial. Poco a poco se van tejiendo en estas páginas aspectos que contribuyen a explicar mejor nuestras debilidades y oportunidades en la atención de los aspectos de salud pública y aplicación terapéutica. Ninguna pieza del rompecabezas es más o menos importante para el retrato completo. Se habla mucho en foros y congresos del impacto del medio ambiente contaminado en la población mundial, pero necesitamos informes recabados en las poblaciones concretas de nuestro medio rural, por ejemplo, y de Querétaro nos llega un trabajo con ese objetivo tomado directamente en los niños de la comunidad de San Rafael. En el mismo tono, en Aguascalientes se compara la conducta rural y urbana en la prevención de enfermedades de transmisión sexual, buscando diferencias y similitudes. Pero la vanguardia también impacta a nuestra población urbana, con acceso a información que modifica su comportamiento nutricional. Las tendencias a sustituir la dieta tradicional por predominancias vegetarianas, amerita nuestra atención por las repercusiones que puede tener un cambio radical no supervisado. A eso se refiere otro interesante artículo del Departamento de Nutrición de nuestra Universidad. Desde el punto de vista clínico, las miocardiopatías ocupan nuestra atención con una extensa revisión de la literatura mundial, seguido de la presentación de casos relativos a la miocardiopatías periparto en la clínica uno del IMSS, Aguascalientes. También se presenta el caso de un síndrome muy poco frecuente: Chediak-Higashi, identificado en fase acelerada y manejado en nuestro medio. Desde las aulas, un interesante trabajo de investigación aplicada, ofrece alternativas para el diagnóstico precoz de la diabetes mellitus en nuestra población, particularmente proclive a esta enfermedad. Finalmente, Ars Médica presenta una muestra del trabajo escritural del Dr. Xavier López y de la Peña, tanto de su extensa obra histórica alrededor de la medicina en nuestra región, como de su más reciente aportación académica: Fisiología médica en esquemas, editorial Trillas. Valga este pequeño homenaje a un investigador perseverante y ejemplar, pretendiendo con ello inculcar en los estudiantes el amor por las letras. José de la Torre Alcocer

3 Guerrero-López Ma. Dolores et al Contaminación del medio ambiente y su repercusión en la salud de niños escolares Contaminación del medio ambiente y su repercusión en la salud de niños escolares Guerrero-López Ma. Dolores*, Mendoza-Luna Elizabeth*, Gallegos-Torres Ruth Magdalena**, Xeque-Morales Ángel Salvador***, Palomé-Vega Gabriela****, García-Aldeco Alejandra***** Resumen Introducción. En los últimos años, se ha prestado considerable atención a los efectos adversos de la contaminación atmosférica sobre la salud, por lo que es importante ver su impacto en la población, sobre todo en niños. Objetivo. Valorar aspectos del medio ambiente de niños escolares de la comunidad de San Rafael (desde el enfoque de los padres) y su salud. Metodología. Se trata de un estudio descriptivo transversal. Se encuestaron a los padres de 207 niños en la Comunidad de San Rafael municipio de El Marqués, Querétaro. Se aplicó encuesta a los padres de niños menores de 12 años, cuestionando aspectos de salud y del medio ambiente en que vive la familia. El análisis estadístico se realizó mediante estadística descriptiva usando SPSS v20. Se consideró el uso del consentimiento informado por parte de los padres. Resultados. Se encontraron manifestaciones gastrointestinales, de vías respiratorias y de la piel en los niños. Los padres refirieron que los 40% niños han presentado diarrea, el 34% ha presentado dolor de garganta y el 33% ronchas. Al realizar un cruce de variables, se pudo observar una posible relación entre las condiciones del ambiente y la salud de los niños. Conclusión. Es necesario que el personal de enfermería considere una valoración y educación más aguda de la familia de los niños, de manera tal que se pueda trabajar en aquellos factores ambientales que pueden ser modificables y que permitan que los niños no presenten múltiples síntomas o enfermedades. LUXMÉDICA, AÑO 10, NÚME- RO 31, SEPTIEMBRE-DICIEMBRE 2015 PP 3-10 Abstract Introduction: In recent years, a lot of attention has been paid to health when it comes to looking at the adverse effects of air pollution, which is why its impact is important on population, especially in children. Objective. To assess environmental pollution from school children from San Rafael community (from parents perspective) and their health. Methodology. It is a Cross-sectional descriptive study. Parents of 207 children were interviewed in San Rafael community of El Marques, Queretaro. Parents of children under twelve years old were surveyed regarding health issues and environment in which the family lives. The statistical analysis was carried out using descriptive statistics with SPSS V20. Parental informed consent was considered. Results: skin, gastrointestinal and respiratory tract signs were found. Parents reported that 40% of children presented with diarrhea, 34% presented sore throat and 33% rash. When performing cross variables, a possible correlation is shown between health and environmental conditions in children. Conclusion: it is necessary that nursing staff considers a deeper medical valuation and education of children families, so that modifiable environmental factors can be worked on, preventing children from symptoms or diseases. LUXMÉDICA, AÑO 10, NÚMERO 31, SEPTIEMBRE-DICIEMBRE 2015 PP 3-10 Palabras clave: contaminación ambiental, niño, signos y síntomas. Key words: environmental pollution, child, signs and symptoms. * Estudiante Pasante de la Licenciatura en Enfermería, Universidad Autónoma de Querétaro ** Doctora en Ciencias de la Salud, Docente de Tiempo Completo, Facultad de Enfermería, Universidad Autónoma de Querétaro. *** Maestro en Ciencias, Docente de Tiempo Completo, Facultad de Enfermería, Universidad Autónoma de Querétaro. **** Maestra en Ciencias de Enfermería, Docente de Tiempo Completo, Facultad de Enfermería, Universidad Autónoma de Querétaro. ***** Maestra en el Desarrollo Infantil, docente de Tiempo Libre, Facultad de Enfermería, Universidad Autónoma de Querétaro. Fecha de recibido: 10 de julio 2015 Fecha de aceptación: 27 de octubre 2015 Correspondencia: Dra en C Ruth Magdalena Gallegos Torres. Facultad de Enfermería. Universidad Autónoma de Querétaro. Cerro de las Campanas S/N Las Campanas Santiago de Querétaro, México. Teléfono Correo electrónico 3

4 Contaminación del medio ambiente y su repercusión en la salud de niños escolares Guerrero-López Ma. Dolores et al Introducción En los últimos años, se ha prestado considerable atención a los efectos adversos de la contaminación atmosférica sobre la salud 1. La incidencia de varias enfermedades y trastornos pediátricos importantes como asma o trastornos neuronales, está aumentando en varias partes del mundo. Aunque probablemente intervienen diversos factores, algunos pueden deberse a la calidad del medio ambiente en que viven, crecen y juegan los niños 2. La relación del medio ambiente en la salud infantil, va a determinar el crecimiento y desarrollo, la salud física y mental, e incluso, el aprendizaje escolar 3. Según Saldaña 4, los problemas de salud relacionados con el deterioro del medio ambiente son diversos, entre los que se encuentra el cáncer, primera causa de muerte en los países desarrollados y segunda en los países en vías de desarrollo. Mezquía 5 afirman que los niños son sumamente vulnerables a los peligros ambientales porque respiran más aire, consumen más agua y comida, en relación con su peso, que los adultos. Su sistema inmunitario, su aparato digestivo, su aparato reproductor y su sistema nervioso central son más vulnerables que los de los adultos. Los riesgos ambientales para la salud infantil incluyen un amplio espectro de peligros de distinta naturaleza, en diferentes medios (el agua, el aire, los alimentos y el suelo), en diferentes entornos de exposición, como el hogar, la escuela o la comunidad. Se considera que los riesgos ambientales inciden en determinadas enfermedades y traumatismos; las principales enfermedades que se presentan en la población infantil son: diarrea, infecciones de las vías respiratorias inferiores, distintos tipos de lesiones accidentales y el paludismo, los cuales cobran cada año la vida de más de cuatro millones de niños, principalmente en los países en vías de desarrollo 6. La Ciudad de México es una de las ciudades más contaminadas en Latinoamérica. Como resultado de este deterioro ambiental los seres humanos se han visto afectados por la mortalidad prematura, debido a exposiciones al aire contaminado, efectos crónicos tales como la reducción en la condición física, daño permanente a los pulmones y enfisemas, entre otros 7. Al respecto, es parte importante del personal de enfermería involucrarse en los fenómenos del medio ambiente que pueden afectar directamente la salud de la población, especialmente de los niños, ya que mucha de la atención se puede llevar a cabo mediante la promoción de la misma, a través de la educación de la población hacia mejores prácticas de cuidado e higiene del medio ambiente que pueda prevenir que los niños enfermen por esta causa. Es por ello que, tomando en consideración que todos los estados de la República cuentan con comunidades con altos niveles de contaminación, se consideró para esta investigación la comunidad de San Rafael, en el Marqués, ya que en la ciudad de Querétaro, es una población que tiene mayor posibilidad de problemas de salud por contaminación de su medio ambiente. 4

5 Guerrero-López Ma. Dolores et al Contaminación del medio ambiente y su repercusión en la salud de niños escolares Por todo lo que se ha señalado es que se busca que en la población de Querétaro se examinen cuáles son los efectos que tienen medios insalubres provocados por la alteración del medio ambiente, en relación a la salud de los escolares y las enfermedades que presentan, por lo tanto el objetivo de esta investigación fue valorar aspectos del medio ambiente en el que vivían niños escolares de la comunidad de San Rafael (desde el enfoque de los padres) y la salud de dichos niños. Material y métodos Se trató de un estudio transversal descriptivo, llevado a cabo en la localidad de El Marqués, Querétaro, donde el universo es de 924 menores de edad, por lo que se integra una muestra de 207 niños, esto con base en la fórmula para poblaciones finitas, utilizando un nivel de confianza del 95%. Se seleccionaron a los niños y niñas de 6 a 12 años cumplidos, bajo el consentimiento de sus padres o tutores para participar en el estudio. Se excluyeron a los niños y niñas con enfermedades agudas; se eliminaron los instrumentos en los que no se obtuvo el 90% de las respuestas o en los que el padre no diera el consentimiento. El tipo de muestreo fue por conveniencia; para poder acceder a los niños, se visitó en diversas ocasiones a la comunidad, casa por casa. El instrumento de recolección de datos fue elaborado ex profeso para esta investigación y fue denominado Aspectos ambientales y salud en niños escolares el cual cuenta con cuatro apartados: I y II son datos socio-demográficos de los niños y de los padres, el III se refiere a enfermedades infecciosas en los niños, el IV a los contaminantes ambientales. Dicho instrumento se validó con las recomendaciones de Barraza 8. Las preguntas del instrumento contaban con respuestas múltiples para los posibles síntomas de padecimientos que pudiesen tener los niños con respecto a vías respiratorias, aparato digestivo y piel; fueron dicotómicas para los aspectos de contaminación del medio ambiente. El instrumento fue piloteado en 20 padres de niños de una comunidad similar a la que se utilizó para la recolección definitiva de datos, trabajando correcciones mínimas de formato más no de contenido. El acercamiento con la comunidad de El Marqués se llevó a cabo de agosto a diciembre del Para el procesamiento de los datos de la recolección definitiva, se realizó una base de datos en el programa SPSS v.20. Para el análisis se utilizó estadística descriptiva mediante el uso de frecuencias. Dentro de los aspectos éticos, se siguieron los principios establecidos en el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de investigación para la Salud 1986, reforma de salud Resultados Se encuestaron a los padres de 207 niños en la comunidad. Para caracterizar a los padres encuestados y como un hecho de que dichas características pueden ser un aspecto relevante para la futura educación de estos en materia de medio ambiente, es que se les preguntaron diversos datos sociodemográficos que se describirán a continuación. De los padres encuestados, se encontraron edades desde los 21 hasta los 47 5

6 Contaminación del medio ambiente y su repercusión en la salud de niños escolares Guerrero-López Ma. Dolores et al años, con un promedio de 31 años, prevaleciendo el género femenino con un 80%; el 45% de ellos eran casados, el 35% vivían en unión libre, el 17% eran madres solteras, y el 2% viudas. Los niños van desde los 6 a 12 años con una mayor frecuencia entre 6-7años, prevaleciendo el género femenino con un 51%. Con respecto a la salud de los niños, a continuación se muestran los hallazgos encontrados. En relación a las enfermedades gastrointestinales, los padres de familia refirieron que en los últimos meses, el 40% de los niños presentaron diarrea y el 4% ha presentado deshidratación (gráfica 1). De las enfermedades respiratorias, los padres indicaron que el 34% de los niños presentó dolor de garganta y el 4% ninguna enfermedad (gráfica 2). Con respecto a los síntomas de la piel el 33% de los niños ha tenido ronchas y el 5% ardor (gráfica 3). Gráfica 1 Enfermedades gastrointestinales que han presentado los niños Diarrea Vómito Deshidratación Sin apetito Ninguna 40% 9% 13% 4% 34% Fuente: encuesta aplicada, Gráfica 2 Enfermedades respiratorias que han presentado los niños Tos Dolor de garganta Congestión Gripe resfriado Ninguna 13% 4% 32% 17% 34% Fuente: encuesta aplicada,

7 Guerrero-López Ma. Dolores et al Contaminación del medio ambiente y su repercusión en la salud de niños escolares Gráfica 3 Síntomas en la piel que han presentado los niños Ardor Comezón Enrojecimiento Ronchas Picazón Ninguna 6% 9% 5% 28% 33% 20% Fuente: encuesta aplicada, En relación a los aspectos del medio ambiente, vinculados con la vivienda, el 84% de los padres mencionaron que el piso de su casa está construido de concreto, el 14% de loseta y el 2% de tierra. En el 82% las casas no están cerca de algún relleno sanitario. El 94% refirió contar con baño propio con drenaje y el 3% defeca al aire libre. El 73% tienen mascotas dentro de su hogar, siendo el perro con 71% la mascota que más se encuentra, aunque también hay gatos, aves y otro tipo de animales. El 87% de las casas se encuentra cerca de un criadero de animales, aunque el 81% mencionó que no tiene criadero de animales dentro de su casa; de los animales que existen en los criaderos prevalecieron las vacas con un 84%. De acuerdo con las encuestas, el 67% de los techos de las casas están construidos de concreto; el 61% de los padres fuma dentro de su hogar. El 97% de las familias cocinan con gas y sólo un 3% con leña, y cuentan con agua potable el 87% de las familias; el 75% del agua que se consume es de la llave y el 25% es embotellada. Un 63% de las familias cuentan con tinaco. El 68% de los niños se bañan tres veces por semana. El 64% de los padres acostumbra a quemar basura, de los cuales el 63% refirió que ésta la queman cerca de su casa. El 89% de los padres consideran que el aire tiene mal olor; relacionado con lo anterior, el 74% acostumbra a utilizar aerosoles. Al realizar el cruce de variables, se pudieron observar aspectos interesantes (tabla 1, tabla 2 y tabla 3). 7

8 Contaminación del medio ambiente y su repercusión en la salud de niños escolares Guerrero-López Ma. Dolores et al Tabla 1 Condiciones del medio ambiente presentes en niños que han manifestado enfermedades gastrointestinales Variable Enfermedad gastrointestinales Sí No Contacto con relleno sanitario Baño propio con drenaje Defeca al aire libre Tiene letrina Fuente: encuesta aplicada, Tabla 2 Condiciones del medio ambiente presentes en niños que han manifestado enfermedades respiratorias. Variable Enfermedad respiratorias Sí No Tiene mascotas La casa se ubica cerca de un criadero Cerca de su hogar existe una fábrica Algún integrante de la familia fuma Cerca de su hogar acostumbra a quemar basura El aire tiene mal olor Usa aerosol Fuente: encuesta aplicada, Tabla 3 Condiciones del medio ambiente presentes en niños que han manifestado enfermedades de la piel. Variable Enfermedad - síntomas de la piel Sí No Tiene mascotas La casa se ubica cerca de un criadero Cada cuanto se baña. 3 veces por semana 129 Diario 47 Fuente: encuesta aplicada,

9 Guerrero-López Ma. Dolores et al Contaminación del medio ambiente y su repercusión en la salud de niños escolares Discusión Es necesario considerar la realización de estudios en donde enfermería se involucre en el conocimiento que la población tiene sobre el medio ambiente, la contaminación y la salud en general, de adultos y sobre todo niños. En este sentido, se reconoce que la principal limitación para la realización de este estudio fue la escasa información que hay sobre salud de niños y contaminación que hay en el ambiente en que se desenvuelven, sin embargo, se reconoce que esta aproximación aporta puntos relevantes para la profesión. Por ejemplo, en el estudio de Quiroz 9, realizado a 1,627 niños menores de 10 años, en niños de cinco municipios carboníferos del César, Colombia, se encontró que el 17,0% de éstos faltaron a clases al menos un día del último mes por presentar enfermedad respiratoria aguda. Relacionado con esto, en esta investigación se encontró que los niños sí han tenido manifestaciones de problemas respiratorios como dolor de garganta (34%), tos (32%), congestión (17%) y gripe-resfriado (13%), aunque no se cuestionó a los padres si estas situaciones favorecieron que el niño no asistiera a la escuela. Al tomar en cuenta las enfermedades respiratorias, Zayas 10 menciona que el 60% de las enfermedades asociadas a infecciones respiratorias están vinculadas con la exposición a la contaminación ambiental. Estas exposiciones se han vinculado con la ocurrencia del asma, bronquitis, neumonía e infecciones del oído en niños, lo cual coincide con el estudio realizado donde el 60% de los niños padece de enfermedades respiratorias y algún integrante de la familia fuma. Por otra parte, con respecto a las enfermedades gastrointestinales, Klanian, Duran, Isla, Suárez y Alarcón 11, mencionan que el 32.1% de los residentes de la comunidad de San Simón padecieron de enfermedad diarreica, lo cual está relacionado con los resultados encontrados en esta investigación donde se presentó la diarrea en un 40% de los niños. Tras el análisis de datos de este estudio, se encontró que 7.7% de los niños ha presentado síntomas en la piel como ronchas, comezón y enrojecimiento, encontrando que en sus casas hay mascotas y la casa está ubicada cerca de un criadero; esto coincide con lo que menciona Bedolla, Barrera, Morales 12 tras su estudio en niños escolares (de 6 a 12 años) de Ciudad Guzmán, México; trabajaron con un total de 740 niños, donde la prevalencia de dermatitis atópica fue de 3.0%, encontrando también relación con Mero 13, ya que realizó un estudio elaborado a niños escolares de 5 a 10 años, en la consulta externa del hospital de San Rafael Rodríguez Zambrano, donde la dermatitis atópica está afectando actualmente a más de del 10% de los niños, debido a la contaminación ambiental. 9

10 Contaminación del medio ambiente y su repercusión en la salud de niños escolares Guerrero-López Ma. Dolores et al Conclusiones Es claro el hecho de que muchos de los problemas de salud son generados por factores vinculados con el medio ambiente, como el cambio climático o contaminación atmosférica, sin embargo, al respecto, es evidente que existen desigualdades entre países desarrollados y en vías de desarrollo, donde los que se ven más afectados por la contaminación ambiental son los niños. Existe una estrecha relación ente la salud de los niños y el medio ambiente donde se desenvuelven, ya que el ambiente establece condiciones que impactan en la salud, manifestando distintas enfermedades que limitan la calidad de vida. En este sentido, es importante reconocer aquellos contaminantes que se consideran como determinantes principales para presentar condiciones insalubres que se manifiestan con enfermedades, principalmente con afecciones respiratorias, gastrointestinales y dermatológicas. De esta manera, este tipo de información debe ser considerada por el personal de enfermería, sobre todo aquel que trabaja en el primer nivel de atención, de manera tal que se puedan atender factores (a través de la educación u orientación) que sí pueden ser modificables por la familia de los niños, como por ejemplo el baño. Para poder reforzar los resultados como los arrojados por esta investigación, es necesario llevar a cabo estudios de correlación y posteriormente de casos y controles con el uso de un grupo control, o bien el abordaje cualitativo que permita identificar la percepción de la familia sobre la contaminación del medio ambiente. Bibliografía 1. Rodríguez Villamizar LA, Herrera López AB, Castro Ortiz H, Niederbacher Velázquez J, Vera Cala LM. Incidencia de síntomas respiratorios y su asociación con contaminación atmosférica en preescolares: un análisis multinivel. Cad Saúde Pública, Rio Janeiro. 2010;26(7): París M E, Bettini M, Molina H, Mieres JJ, Bravo V, Ríos JC. La importancia de la salud ambiental y el alcance de las unidades de pediatría ambiental. Rev Med Chil. 2009;137(1): Hernández Celis TC. Implementación del programa hospital verde en el instituto del corazón de bucaramanga Saldaña García L, Aguilar Batista L, García Triana BE, Saldaña Bernabeu CA. Sociedad, Contaminación ambiental y carcinogénesis química. Memorias Conv Int Salud Pública Cuba Salud Mezquía Valera A, Cumba Abreu C, Aguilar Valdez J, García Roche R, Acosta Quintana L. Condiciones ambientales riesgosas para las infecciones respiratorias agudas en escolares de primaria. Rev Cuba Med Gen Integr. 2011;27(2): Prüss Üstün A, Corvalan C. Ambientes saludables y prevención de enfermedades: hacia una estimación de la carga de morbilidad atribuible al medio ambiente. Ambientes saludables y prevención de enfermedades. Organización Mundial de la Salud Escobedo F, Chacalo A. Estimación preliminar de la descontaminación atmosférica por el arbolado urbano de la ciudad de México. Rev Cienc y Tec América. 2008;33(1): Barraza MA. La consulta a expertos como estrategia para la recolección de evidencias de validez basadas en el contenido Quiroz Arcentales L. Enfermedad y síntomas respiratorios en niños de cinco municipios carboníferos del Cesar, Colombia. Rev Salud Pública. 2013;15(1): Zayas Mujica R, Ulises CC. Los tóxicos ambientales y su impacto en la salud de los niños. Rev Cubana Pediatr. 2007;79(2). 11. Klanian MG, Durán Casanova JG, Isla Esquivel ML, Suárez Wegan E, Alarcón Sánchez A. Estudio de factores predisponentes de enfermedad diarreica aguda en la comunidad de San Simón, Yucatán en base a un análisis de vulnerabilidad nutricional y ambiental. Rev académica Univ Costa Rica. 2011;9(1). 12. Bedolla Barajas M, Cuevas Ríos G, García Barboza E, Barrera Zepeda AT, Morales Romero J. Prevalencia y factores asociados a la rinitis alérgica en escolares de ciudad Guzmán, México. Rev Investig Clínica. 2010;62(3): Mero Chávez TA, Mero López JT. Dermatitis atópica en escolares de 5 a 10 años, estudio de casos en la consulta externa del hospital Rafael Rodriguez Zambrano de mayo del 2012 a marzo del

11 Guerrero-López Ma. Dolores et al Contaminación del medio ambiente y su repercusión en la salud de niños escolares Comparación de la composición corporal entre veganos y ovolactovegetarianos en Aguascalientes Martínez Medina Jennifer Nazat*, González Muñoz María Paulina*, Merino Méndez Alejandra*, Ruvalcaba García Carolina*, Huerta Andrea Del Carmen*, Palomar Barrientos Claudia Alejandra*, Sánchez Macías Andrea*, Martín del Campo Cervantes Judith** Resumen Introducción: Los principales componentes del cuerpo humano son masa magra (MM), masa grasa (MG) y porcentaje de agua, los cuales son poco conocidos entre los vegetarianos, mismos que presentan un menor índice de masa corporal (IMC) en comparación con las personas que sí consumen carne. Objetivo: Comparar la composición corporal de adultos sanos veganos y ovolactovegetarianos de 20 a 30 años de la ciudad de Aguascalientes de agosto a noviembre del Material y Métodos: Observacional, descriptivo transeccional y transversal, donde se estudiaron a 60 vegetarianos (30 ovolactovegetarianos y 30 veganos), seleccionados de forma no probabilística por cuota; a los cuales se les tomaron mediciones antropométricas (peso y estatura) y de composición corporal como masa grasa total (MGT en %) y masa magra total (MMT en kg). Se usó estadística descriptiva y T-Student para la comparación de medias entre los dos grupos. Resultados: En el presente estudio se obtuvo una diferencia significativa entre el grupo de los ovolactovegetarianos y los veganos del género masculino en el IMC (kg/m2) (p = 0.006), en el % de MGT (p = 0.01) y en los kg de MMT (p = 0.03), donde los valores fueron mayores en el grupo de los ovolactovegetarianos, no obteniendo los mismos resultados para el género femenino. Conclusiones: Los ovolactovegetarianos del género masculino presentan mayor IMC, MGT y MMT que los veganos. LUX MÉ- DICA, AÑO 10, NÚMERO 31, SEPTIEMBRE-DICIEMBRE 2015, PP Abstract Introduction: Body composition includes the major components of the human body, which are lean mass (LM), fat mass (FM) and percentage of water, which are little known among vegetarians, themselves presenting a minor (BMI) body mass index compared with people who consumed meat. Objective: To compare the body composition of healthy adult vegans and ovolactovegetarian of 20 to 30 years old, of Aguascalientes city from August to November Material and methods: observational, descriptive transactional and cross-sectional study, whit 60 vegetarian (30 ovolactovegetarian and 30 vegans), selected in a way not probabilistic fee; which were collected anthropometric measurements (weight and height) and body composition as total mass fat (TMF in %) and total lean mass (TLM in kg). Descriptive statistic and T-Student used for the comparison of means between the two groups. Results: This study showed a significant difference between the groups of the masculine gender in BMI (kg/m2) (p = 0.006), in % of TFM (p = 0.01) and in the TLM kg (p = 0.03), where the values were higher in the group of the ovolactovegetarian, not getting the same results for the female gender. Conclusion: The group ovolactovegetarian of the male gender presented major BMI,TFM, TLM that the vegans group. LUX MÉDICA, AÑO 10, NÚMERO 31, SEPTIEMBRE-DICIEMBRE 2015, PP Palabras clave: Composición corporal, ovolactovegetarianos, veganos, vegetarianos, masa magra total y masa grasa total. Key words: body composition, ovolactovegetarian, vegan, vegetarian, total lean mass and total fat mass. * Estudiantes de la Licenciatura en Nutrición del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad Autónoma de Aguascalientes. ** Profesora investigadora de la Licenciatura de Nutrición del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad Autónoma de Aguascalientes. Fecha de recibido: 10 de agosto de 2015 Fecha de aceptación: 15 de septiembre de 2015 Correspondencia: Judith Martín del Campo, Departamento de Nutrición y Cultura Física, Centro de Ciencias de la Salud, Universidad Autónoma de Aguascalientes. Avenida Universidad. Número 940. Ciudad Universitaria. Código postal Aguascalientes, Aguascalientes., México. Teléfono +52(449) Correo electrónico 11

12 Comparación de la composición corporal entre veganos y ovolactovegetarianos en Aguascalientes Martínez Medina Jennifer Nazat et al Introducción Los efectos de los diferentes tipos de dietas han sido muy estudiados; la dieta vegetariana está tomando importancia en la actualidad por varios motivos como los relacionados con la salud, los éticos y los ecológicos. Según la Unión Vegetariana Internacional se define al vegetarianismo como la práctica de no comer carne roja, pollo o pescado ni sus derivados; con la posibilidad de incluir o no el consumo de huevos o productos lácteos. Estudios epidemiológicos y clínicos clasifican a los vegetarianos en veganos, lactovegetarianos y ovolactovegetarianos 1-3. La Asociación Dietética Americana menciona que las dietas vegetarianas bien planificadas son saludables, nutricionalmente adecuadas y proporcionan beneficios a la salud 4. Por otro lado, se conoce que la composición corporal es la suma de los compartimientos de masa grasa (MG), masa magra (MM) y porcentaje de agua, los cuales pueden verse modificados por la dieta. La masa magra difiere entre los géneros, siendo en los adultos del 70 % al 75 % de este compartimiento agua corporal. Mientras que el de la masa grasa es el más variable debido a los cambios que presenta una persona desde la niñez hasta la vejez 5-9. De acuerdo a Brignardello G.J. encontró que los vegetarianos son, en promedio, más delgados que los no vegetarianos, así mismo Key T.J., muestra que los vegetarianos tienen un IMC de 1 kg/ m2 menor que los no vegetarianos 1,10. Debido a lo anterior se pretende comparar la diferencia en la composición corporal de adultos sanos veganos y ovolactovegetarianos que se encuentren en un rango de edad de 20 a 30 años, que habiten en la ciudad de Aguascalientes. Material y métodos Estudio observacional, descriptivo transeccional y transversal con una población de 60 vegetarianos (30 ovolactovegetarianos y 30 veganos) con un rango de edad de 20 a 30 años. La técnica de muestreo fue no probabilístico por cuota. Para el análisis de la composición corporal, se utilizó la báscula de bioimpedancia Tanita Ironman Inner Scan (frecuencia de 50 khz, 500 µa, capacidad de 150 kg) para obtener la masa magra total en kg (MMT), el porcentaje de masa grasa total (% MGT) y el porcentaje de agua corporal total (% ACT). Para obtener la talla, se utilizó el estadímetro portátil SECA 214 (rango de medición de 20 cm a 207 cm, precisión de 1 mm). La población fue medida con ropa ligera, mínimo con 4 horas de ayuno, con la vejiga vacía, sin haber realizado ejercicio físico intenso 24 h antes a la medición y sin objetos metálicos que pudieran afectar los valores estimados por el equipo de la bioimpedancia eléctrica (BIA). Se realizó la estadística con el programa IBM SPSS Statistics versión 20 para la diferencia de medias mediante t-student. El nivel de significancia que se aceptó fue de p < 0.05, con un intervalo de confianza de 95 %. 12

13 Martínez Medina Jennifer Nazat et al Comparación de la composición corporal entre veganos y ovolactovegetarianos en Aguascalientes Resultados Se estudiaron a 60 personas vegetarianas de la cuales el 45 % fueron hombres (27 pacientes) y el 55 % fueron mujeres (33 pacientes), con una edad promedio de 24,2 años (DE ± 3,6 años). El grupo de los ovolactovegetarianos tuvo una distribución del 60 % del género femenino (n = 18) y el 40 % del género masculino (n = 12), mientras que en el grupo de los veganos se tuvo una distribución del 50 % de cada género. Se realizaron cuestionamientos a los dos grupos acerca del cambio de peso y tipo de cambio corporal por el hecho de ser vegetarianos, así como la realización de actividad física, mismos que se presentan en la tabla No. 1. Tabla 1 Cambio corporal, tipo de cambio corporal y actividad física según el tipo de vegetarianismo. Tipo de vegetarianismo Variable Opciones Porcentaje (n) Cambio corporal Sí 53.3 (16) No 46.7 (14) Ovolactovegetariano Aumento de peso 3.3 (1) Tipo de cambio Disminución de peso 33.3 (10) Otro 13.3 (4) No referido 50 (15) Sí 76.7 (23) Realiza actividad física No 23.3 (7) Sí 76.7 (23) Cambio corporal No 23.3 (7) Aumento de peso 3.3 (1) Vegano Tipo de cambio Disminución de peso 40.0 (12) Otro 30.0 (9) No referido 26.7 (8) Realiza actividad física Sí 76.7 (23) No 23.3 (7) n = 60 vegetarianos (30 veganos y 30 ovolactovegetarianos). Al evaluar los datos antropométricos se obtuvieron los promedios para la talla, el peso, el IMC y el ACT los cuales fueron para el grupo de ovolactovegetarianos de 1,66 m (DE ± 0,09 m), 64,89 kg (DE ± 12,84 kg), 23,28 kg/m 2 (DE ± 2,78 kg/m 2 ) y 54,5 % (DE ± 4,92 %) respectivamente; mientras que para el grupo de los veganos fueron de 1,66 m (DE ± 0,08 m), 61,17 kg (DE ± 7,28 kg), 21,99 kg/m 2 (DE ± 2,44 kg/m 2 ) y 57,1 % (DE ± 5,66 %). En cuanto a la comparación de medias del IMC según el tipo de vegetarianismo entre los hombres de ambos grupos se obtuvo una diferencia significativa (p = 0,006); mientras que para las mujeres no se encontró diferencia (p = 0,98), en la tabla 2 se describen los datos según los grupos de vegetarianos y el género. La composición corporal se evaluó mediante el BIA, donde se obtuvieron los siguientes datos: el promedio de la MMT en 13

14 Comparación de la composición corporal entre veganos y ovolactovegetarianos en Aguascalientes Martínez Medina Jennifer Nazat et al hombres ovolactovegetarianos fue de 57,5 kg (DE ± 7 kg) y la de los veganos fue de 51,79 kg (DE ± 6,11 kg), mientras que los ovolactovegetarianos hombres tuvieron un promedio en la MGT de 18,84 % (DE ± 4,87 %) y en los veganos fue de 13,86 % (DE ± 4,47 %); la tabla 2 muestra los datos de acuerdo al tipo de vegetarianismo y el género de los sujetos. Al comparar los dosgrupos se obtuvo una diferencia significativa entre los hombres veganos y los ovolactovegetarianos en el IMC (p = 0,006), en la MMT (p = 0,03) y en la MGT (p = 0,01). En la comparación entre mujeres de ambos grupos no se encontraron diferencias significativas. Tabla 2 Datos de la comparación de medias en la composición corporal tomados mediante BIA y el IMC. Género Tipo de vegetariano n Media DE p IMC Ovolactovegetariano (kg/m2) Vegano MMT Ovolactovegetariano Femenino (kg) Vegano MGT Ovolactovegetariano (%) Vegano IMC Ovolactovegetariano (kg/m2) Vegano Masculino MMT Ovolactovegetariano (kg) Vegano MGT Ovolactovegetariano (%) Vegano n = 60 vegetarianos (30 veganos y 30 ovolactovegetarianos) IMC = Índice de masa corporal, MMT = Masa magra total, MGT = Masa grasa total y DE= desviación estándar Discusión Se encontró que la población de veganos presentó un IMC menor (21,99 kg/m 2 ) en comparación a la población de ovolactovegetarianos (23,28 kg/m 2 ), aun así ambos grupos se posicionaron en el rango considerado como normalidad (18,5 kg/ m 2-24,99 kg/m 2 ) por la Norma Oficial Mexicana NOM-043-SSA Servicios básicos de salud. Promoción y educación para la salud en materia alimentaria. Criterios para brindar orientación para población mayor de 20 años 11. Según Key T.J.10, los vegetarianos presentan un IMC de 1 kg/m 2 menor que la población que consume carne, lo que disminuye el riesgo de obesidad tanto en hombres como en mujeres mediante dietas vegetarianas, y por tanto el riesgo cardiovascular se ve reducido en comparación con las personas que consumen carne 12. Además se ha comprobado que las personas vegetarianas tienen una menor concentración en los valores de colesterol de baja densidad y de la presión arterial 4. Esta diferencia en parte se debe al alto consumo de fibra y al menor 14

15 Martínez Medina Jennifer Nazat et al Comparación de la composición corporal entre veganos y ovolactovegetarianos en Aguascalientes consumo de grasa animal en la dieta de los vegetarianos 13. En cuanto a la diferencia de medias en el porcentaje de masa grasa total de la población femenina, se obtuvo que entre la población ovolactovegetariana (28,34 %) y la vegana (26,72 %) no existe una diferencia significativa (p = 0,41); ubicándose en el rango normal (20,5-35,0 %) de la MGT de acuerdo a la edad de 20 a 39 años y al sexo, según Gallagher D 14 ; lo mismo se observó en el género masculino al encontrándose en el rango normal (8,5 %-21,2 %), aunque los ovolactovegetarianos presentan más grasa corporal (18,84 %) que los veganos (13,86 %). En cuanto a la MMT, la población masculina ovolactovegetariana (57,5 kg) presenta más MMT que los veganos (51,79 kg) siendo estadísticamente significativo (p = 0,03). En la población femenina no se presentó una diferencia significativa si la persona es ovolactovegetariana o vegana; lo que explica que la tasa de cambio en el índice de MMT difiere entre los géneros, según Hull 15. De acuerdo a Morales L. 16, en el estudio descriptivo transversal donde se evaluaron a 2167 personas cubanas de 15 a 97 años de edad, se tomó el rango de 20 a 29 años donde el percentil 50 tiene un valor para la MMT de 29,5 kg para hombres y 18,7 kg para mujeres. En el género femenino de los ovolactovegetarianos se obtuvo en la MMT un promedio de 39,49 kg y en el grupo de veganos un promedio de 40,19 kg. En cuanto al género masculino se reportó un promedio en la MMT de 57,50 kg en ovolactovegetarianos, y un promedio de 51,79 kg en el grupo de veganos. Estos valores de MMT de cada grupo de vegetarianismo de acuerdo al género son mayores a los obtenidos por Morales L. 16 debido probablemente a los estilos de vida de las poblaciones. Conclusiones Los ovolactovegetarianos del género masculino presentan mayor IMC, MGT y MMT que los veganos. Confirmando que existe una diferencia entre el grupo de los ovolactovegetarianos y el de los veganos para el género masculino en la composición corporal. Bibliografía 1. Brignardello G.J., Heredia P.L., Paz Ocharán S.M., Durán A.S. Conocimientos alimentarios de vegetarianos y veganos chilenos. Rev. chil. nutr. [periódico na Internet] Jun [citado 2014 Jun 13]; 40(2): Disponible en: arttext&pid=s &lng=pt Unión Vegetariana Internacional. Preguntas más frecuentes: Definición (monografía); 2010 Abril 4 [citado 2014 Jun 7]. Disponible en: spanish/faq/definitions.html. 3. Quiles L., Portolés O., Vicente J., Miquel M., Corella M.D. Efectos a corto plazo en la pérdida de peso de una dieta vegetariana baja en grasa. Nutrición Clínica y Dietética Hospitalaria. 2013; 33(3): Disponible en: ejemplar?codigo= Craig W.J., Mangels A.R.. Posición de la Asociación Americana de Dietética: Las dietas vegetarianas. Journal of the American Dietetic Association. January-February 2010; 14(1): Disponible en: S Alvero J.R., Cabañas M.D., Herrero A., Martínez L., Moreno C., Porta J., et al. Protocolo de valoración de la composición corporal para el reconocimien- 15

16 Comparación de la composición corporal entre veganos y ovolactovegetarianos en Aguascalientes Martínez Medina Jennifer Nazat et al to médico-deportivo. Documento de Consenso del Grupo Español de Cineantropometría de la Federación Española de Medicina del Deporte Archivos de Medicina del Deporte. 2009; 26(131): Disponible en: NumerosRevista/amd_2009_ Seon Yeong Lee and Dympna Gallagher. Assessment methods in human body composition. National Institutes of Health. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. Sep 2008; 11(5): Disponible en: ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmc /. 7. Hull H.R., Thornton J., Wang J., Pierson R.N., Jr, Z Kaleem, X Pi-Sunyer, et al. Fat-free mass index: changes and race/ethnic differences in adulthood. Int J Obes (Lond). Jan 2011; 35(1): Disponible en: n1/full/ijo a.html. 8. Martínez J.R., Villarino A.L., Polanco I., Iglesias C., Gil G., Ramos C., et al. Recomendaciones de bebida e hidratación para la población española. Nutrición Clínica y Dietética Hospitalaria. 2008; 28(2): Pérez Miguelsanz M.J., Cabrera Parra W., Varela Moreiras G., Garaulet M. Distribución regional de la grasa corporal: Uso de técnicas de imagen como herramienta de diagnóstico nutricional. Nutr. Hosp. [revista en la Internet] Abr [citado 2014 Jun 11]; 25(2): Disponible en: isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s &lng=es. 10. Key T.J., Davey G.K., Appleby P.N. Health benefits of a vegetarian diet. Proceedings of the Nutrition Society. Cambridge Journals April; 58(2): Diario Oficial de la Federación. Norma oficial Mexicana NOM-043-SSA2-2012, Servicios básicos de salud. Promoción y educación para la salud en materia alimentaria. Criterios para brindar orientación. [Fecha de actualización 2013 Ene 22; citado 2014 Jun 09]. 12. Fernandes K., De Arruda C., Flores H., Dos Santos SK., Pereira L. Estado nutricional, estilo de vida y riesgo cardiovascular de ovolactovegetarianos e omnívoros. Archivos latinoamericanos de nutrición. 2010; 60 (3): Couceiro P., Slywitch E., Lenz F. Padrão alimentar da dieta vegetariana. Einstein. 2008; 6(3): Disponible en: Gallagher D., Hemsfield S.B., Heo M., Jebb S., Murgatroyd P., Sakamoto Y. Body mass index guidelines: corresponding % fat standards based on three-country study Disponible en: com/en/supporting-research/p1/. 15. Hull H.R., Thornton J., Wang J., Pierson R.N., Jr, Z Kaleem, X Pi-Sunyer, et al. Fat-free mass index: changes and race/ethnic differences in adulthood. Int J Obes (Lond). Jan 2011; 35(1): Disponible en: n1/full/ijo a.html. 16. Morales L., Román M., Núñez B., Lara L., Marañón C., Castillo B. Composición corporal: intervalos de lo normal en el estudio mediante bioimpedancia eléctrica de una población de referencia. MEDISAN. 2004; 8(4):

17 Martínez Medina Jennifer Nazat et al Comparación de la composición corporal entre veganos y ovolactovegetarianos en Aguascalientes Prácticas de autocuidado en infecciones de transmisión sexual en adolescentes de población rural versus urbana Ortiz-Hernández Karen Imelda*, Guerrero-Esparza Marisol Elizeth*, Montoya-Murillo Samantha Patricia*, Guerrero-Castillo Laura Helena*, Martínez-Contreras Carolina Elizabeth*, Rodríguez- Herrera Valeria Estibaliz*, Macías-Galaviz Ma Teresa** Resumen Introducción: En México la población de 12 a 14 años alcanza los 6.5 millones, el 90.9 % de estos adolescentes afirma saber cómo prevenir una infección de transmisión sexual (ITS), el 74.3% considera como método de prevención la monogamia y el lavado vaginal; supuestos como éste y otras condiciones representan factores de riesgo que incrementan la incidencia de ITS. Objetivo: Comparar prácticas de autocuidado relacionado con ITS en adolescentes de población rural y urbana de Aguascalientes. Metodología: Estudio cuantitativo, correlacional y transversal con una muestra probabilística por conglomerados de 155 estudiantes de la secundaria urbana y 86 rural. Se aplicó el instrumento Prácticas de autocuidado relacionado con ITS en adolescentes, conformado por tres secciones con su respectiva alpha de Cronbach: Factores condicionantes (α=0.825). Conocimientos de autocuidado (α=0.823) y Autocuidado en prácticas sexuales (α=0.912). Resultados Encontramos diferencia estadística entre la población rural y urbana en factores condicionantes (Z= : p=.000) y conocimientos de autocuidado (Z=-4.644; p=.000), en cambio en el autocuidado en prácticas sexuales no hubo diferencia (Z=-.760;p=.447) para α=0.05. Conclusión: Los factores condicionantes y el conocimiento del autocuidado acerca de las ITSs en adolescentes de la población rural y urbana son diferentes. LUXMÉDICA, AÑO 10, NÚMERO 31, SEPTIEMBRE-DICIEMBRE 2015 PP Palabras Clave: Infecciones de Transmisión Sexual, Adolescente, Autocuidado. Abstract Introduction: In Mexico, the population of 12 to 14 years has reached 6.5 million, 90.9% of these adolescents claim to know how to prevent a sexually transmitted infection (STI), the 74.3% considered as a method of prevention monogamy and vaginal washing, assumptions like this and other conditions are risk factors that increase the incidence of STIs. Objective: To compare practices in self-care related STIs in adolescents of rural and urban population of Aguascalientes city. Methodology: Quantitative, correlational and transversal study with a sample probability by clusters of 155 students from high school urban and rural 86. Applied instrument was Practice self-care related to STI in adolescents, consisting of three sections with your respective alpha of Cronbach: Conditioning factors (α = 0.825). Knowledge of self-care (α = 0.823) and self-care in sexual practices (α=0.912). Results: There were a statistical difference between the rural and urban population in conditioning factors (Z = : p =. 000) and knowledge of self-care (Z =-4.644; p =. 000), however in the self-care in sexual practices (Z =-.760; p =. 447) differences found were not statistically significant for α = Conclusion: The conditioning factors and knowledge of self-care about STIs in adolescents of the rural and urban population are different. LUXMÉDICA, AÑO 10, NÚMERO 31, SEPTIEMBRE-DICIEMBRE 2015 PP Keywords: Sexually transmitted diseases, teenager selfcare * Estudiantes de la Licenciatura en Enfermería de la Universidad Autónoma de Aguascalientes. ** MSPS profesora del Departamento de Enfermería del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad Autónoma de Aguascalientes. Fecha de recibido: 10 de agosto 2015 Fecha de aceptación: 15 de septiembre 2015 Corresondencia: MSP Ma. Teresa Macías-Galaviz, Departamento de Enfermería, edificio 105, Centro de Ciencias de la Salud. Ciudad Universitaria. Universidad Autónoma de Aguascalientes, Avenida Universidad 940. Código postal Teléfono Aguascalientes, Aguascalientes, México. Correo electrónico 17

18 Prácticas de autocuidado en infecciones de transmisión sexual en adolescentes de población rural versus urbana Ortiz-Hernández Karen Imelda et al Introducción La juventud es una etapa clave en la vida de las personas puesto que en ella se toman decisiones que delimitan el actuar en la vida adulta, entendiendo a la adolescencia como un periodo transitorio donde se inicia la madurez fisiológica (con el desarrollo de las funciones sexuales y reproductivas), se forja la personalidad, afina su identidad, conforma su sistema de valores y con ello adoptar la capacidad de autocuidado en todas las esferas, etapa que culmina con la madurez social, esta última dada por indicadores subjetivos como la emancipación familiar, conclusión educativa e inicio de la vida laboral 1. Orem contempla que el autocuidado es la práctica de actividades que los individuos inician y realizan en su propio beneficio para el mantenimiento de la vida, la salud y el bienestar. Se define el concepto auto como la totalidad de un individuo (incluyendo necesidades físicas, psicológicas y espirituales), y el concepto cuidado como la totalidad de actividades que un individuo inicia para mantener la vida y desarrollarse de una forma que sea normal para él. El cuidado se inicia voluntaria e intencionadamente por los individuos principalmente en la etapa de adolescencia. El autocuidado es un fenómeno activo que requiere que las personas sean capaces de usar la razón para comprender su estado de salud, y sus habilidades en la toma de decisiones para elegir un curso de acción apropiado. Es así como las personas desarrollan prácticas de autocuidado que se transforman en hábitos, que contribuyen a la salud y el bienestar. En México existe una problemática en cuanto autocuidado en infecciones de trasmisión sexual en la población adolescente. La población de 12 a 14 años alcanza un total de 6.5 millones de personas; distribuyéndose de la siguiente manera: 3.3 millones (50.6%) corresponden al sexo masculino y 3.2 millones (49.4%) al femenino 2. El 90.9 % de estos adolescentes dicen saber cómo prevenir una infección de transmisión sexual (ITS), de ellos el 74.3 % considera que el método más eficaz para prevenir ITS es la monogamia y el lavado vaginal; encontrándose ahí un problema que incrementa la incidencia de ITS 3. Aguascalientes se posiciona como el estado en 5º lugar de mayor incidencia a nivel nacional, de acuerdo al documento México Salud Por ello se vuelve programa prioritario para el estado la salud sexual y reproductiva del adolescente. En la Encuesta Nacional de Salud 2012 se encuentra que el 79.1 % de los jóvenes de entre 12 a 19 años son sexualmente activos y de ellos reportan que el 14.7% de los hombres y 34.4% de las mujeres no utilizaron ningún método anticonceptivo en la primera relación sexual. Es evidente por ejemplo que hoy en día los jóvenes mexicanos de entre 15 y 24 años se enfrenten a situaciones muy diversas que dependen en buena medida de su origen rural o urbano, de su estatus socioeconómico, condición de género e identidad cultural y étnica. 1,4,5 Se considera que la población rural es vulnerable para 18

19 Ortiz-Hernández Karen Imelda et al Prácticas de autocuidado en infecciones de transmisión sexual en adolescentes de población rural versus urbana el desarrollo de ITS tomando en cuenta que en dichas comunidades los servicios de salud suelen ser limitados; en contra parte, dentro de las poblaciones urbanas hay más acceso a programas de salud y educación sexual. En un estudio previo, realizado en el municipio de Caldas, Colombia se plantea la problemática del alto índice de embarazos y como consecuencia de las ITS; se analizaron conocimientos y prácticas acerca de ITS y su relación a aspectos sociodemográficos en adolescentes, fue estudio descriptivo transversal, con una muestra no probabilística de 567 estudiantes entre 14 y 19 años de edad; la recolección de información se realizó a través de fuente primaria por encuesta anónima conformada por cuatro apartados: Información sociodemográfica, Conocimientos sobre vías de transmisión, Métodos de protección, síntomas y riesgos, y Actitudes de rechazo, estigma y protección contra ITS. Los resultados de relevancia son en protección, efectividad del condón, signos y síntomas de ITS reflejando conceptos errados; en conocimientos y prácticas se obtuvo nivel insatisfactorio y para el nivel de conocimientos se presentaron diferencias de acuerdo a la zona de procedencia, siendo mejor en estudiantes de la zona urbana. 6 El objetivo de este trabajo fue comparar prácticas de autocuidado relacionado con ITS en adolescentes de población rural y urbana. Material y métodos El estudio fue de tipo descriptivo, transversal, correlacional. El universo de estudio lo conformó los 720 alumnos de la Escuela Secundaria General No. 20 y 102 de la Escuela Telesecundaria No. 173 del estado de Aguascalientes, la muestra fue de tipo probabilística por conglomerados con remplazo integrada por 155 participantes para la Secundaria General # 20 Siglo XXI (Urbana); y de 86 participantes para la Telesecundaria José Sixto V. (Rural). Se incluyeron a los alumnos inscritos en el ciclo escolar , de 12 a 16 años y que se encontraban presentes el día de la realización de la encuesta en ambas instituciones. Se excluyeron a los alumnos que estaban fuera de edad de 12 a 16 años, a los que no quisieron participar y estudiantes con capacidades diferentes, fueron eliminados cinco instrumentos de la Escuela Secundaria General No. 20 y tres instrumentos de la Escuela Telesecundaria José Sixto V. Se utilizó el instrumento exprofeso denominado Prácticas de Autocuidado en Infecciones de Transmisión Sexual en Adolescentes ( PAITSA ) para comparar el Autocuidado Relacionado con ITS en adolescentes de población rural y urbana del estado de Aguascalientes. Fue piloteado en 34 estudiantes de secundaria validado con la alpha de Cronbach cuyo resultado fue una α= El instrumento consta de 29 ítems divididos en tres secciones: Factores básicos condicionantes, conocimientos de autocuidado y autocuidado en prácticas sexuales. En la segunda y tercera sección se toma la escala de Likert que se encuentra en el libro de resultados de enfermería (NOC) en los resultados correspondientes de conocimiento sobre la salud y autocuidado. 19

20 Prácticas de autocuidado en infecciones de transmisión sexual en adolescentes de población rural versus urbana Ortiz-Hernández Karen Imelda et al Factores Básicos Condicionantes: Alto = Puntos Medio= Puntos Bajo= putos Conocimientos de Autocuidado Ningún conocimiento= puntos Conocimiento escaso= puntos Conocimiento moderado= puntos Conocimiento extenso= puntos Autocuidado en Prácticas Sexuales Gravemente comprometido= 7-9 puntos Moderadamente comprometido= puntos Levemente comprometido= puntos No comprometido= puntos Previo a la aplicación del instrumento diseñado, se solicitó la participación voluntaria del entrevistado, haciéndole saber los fines de la información a recolectar y la completa privacidad de su persona. Cada participante dio su consentimiento informado. El análisis estadístico se realizó con el SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versión 21. Las variables en estudio fueron sometidas a comparación entre ambas poblaciones (rural y urbana), examinadas en los apartados del instrumento aplicado (conocimientos de autocuidado, factores condicionantes, autocuidado en prácticas sexuales). Dicha comparación se elaboró a través de la prueba de U Mann- Whitney para un nivel de confianza del 95%. Resultados Se encuestaron a 242 adolescentes, estudiantes de nivel secundaria, 86 provenientes de zona rural y 156 de zona urbana; de los cuales 48.7 % fueron mujeres, y 51.30% hombres, con una media de edad de 13 años [intervalo de confianza (IC) del 95%; límites de años]. La distribución por edad (años cumplidos) fue de 27.98% para 12 años, 31.61% 13 años, 30.05% 14 años, 9.84% 15 años y el 0.52% para 16 años (figura 1). Figura 1 Distribución por edad de los adolescentes Porcentaje años Fuente: Evaluación de las prácticas de autocuidado relacionado con ITS en adolescentes PAITSA. Febrero

21 Ortiz-Hernández Karen Imelda et al Prácticas de autocuidado en infecciones de transmisión sexual en adolescentes de población rural versus urbana La distribución por grados sin distinción de sexo y zona poblacional es de 32.64% en el primer grado, 34.72% en segundo grado y 32.64% en el tercer grado (tabla 1) Tabla 1 Distribución por año académico de nivel secundaria POBLACIÓN SEXO Rural Femenino 29% 32% 39% Masculino 35% 38% 27% Urbana Femenino 27% 36% 37% Masculino 39% 33% 28% Fuente: Evaluación de las prácticas de autocuidado relacionado con ITS en adolescentes PAITSA. Febrero El consumo de bebidas embriagantes, se encontró en mayor incidencia dentro de la zona rural ya que casi la mitad de los encuestados (47%) contestó que sí ha consumido alcohol, mientras que sólo el 29% de los adolescentes de la zona urba- na hicieron la misma aseveración. Mismo fenómeno se observó en el consumo de drogas; un 27% de los adolescentes de la zona rural afirmaron haber consumido algún tipo de droga, frente a un 7% de la zona urbana (Figura 2). Figura 2 Distribución del consumo de drogas y alcohol Porcentaje Fuente: Evaluación de las prácticas de autocuidado relacionado con ITS en adolescentes PAITSA. Febrero

22 Prácticas de autocuidado en infecciones de transmisión sexual en adolescentes de población rural versus urbana Ortiz-Hernández Karen Imelda et al Tabla 3 Fuentes de información sobre ITS: Zona rural. El 40% de los encuestados de la zona rural han recibido información sobre ITS por parte del personal de salud, en contraste con la zona urbana sólo el 29% hace referencia a dicha fuente (tablas 2 y 3). Tabla 4 Fuentes de información sobre ITS: Zona urbana. Educación acerca de ITS de parte de... % Padres 65 Amigos 50 Personal de salud 40 Educación acerca de ITS de parte de... % Padres 65 Amigos 27 Personal de salud 29 Fuente: Evaluación de las prácticas de autocuidado relacionado con ITS en adolescentes PAITSA. Febrero En la zona rural el 15% identificó a las ITS como infecciones ocasionadas por contacto homosexual exclusivo o por picadura de mosquito, en contraste, en la zona urbana el 95% identificó el término ITS como aquella infección causada por contacto sexual, a su vez en la zona rural el 20% asumió como métodos de prevención los lavados vaginales y anticonceptivos orales (Figura 3). Figura 3 Distribución de la opinión que tienen los encuestados acerca del mecanismo de transmisión de las ITS Fuente: Evaluación de las prácticas de autocuidado relacionado con ITS en adolescentes PAITSA. Febrero

23 Ortiz-Hernández Karen Imelda et al Prácticas de autocuidado en infecciones de transmisión sexual en adolescentes de población rural versus urbana Los adolescentes estudiados no identifican que toda práctica sexual sin protección representa riesgo de contagio de ITS (sexo anal, vaginal y oral sin protección). Alrededor de la mitad poblacional de la zona rural y una cuarta parte de la zona urbana, perciben el riesgo al tener contacto vía vaginal (figura 4). Figura 4 Distribución de la opinión de los adolescentes acerca de tipo de contacto sexual y riesgo de ITS Porcentaje Fuente: Evaluación de las prácticas de autocuidado relacionado con ITS en adolescentes PAITSA. Febrero De los 242 adolescentes encuestados solo 8.29% asegura tener vida sexual activa con una distribución tres veces mayor en la población rural en relación a la urbana (tabla 4). Tabla 4 Proporción de los adolescentes sexualmente activos POBLACIÓN SEXUALMENTE ACTIVOS Población general 8.29% Rural 12% Fuente: Evaluación de las prácticas de autocuidado relacionado con ITS en adolescentes PAITSA. Febrero La edad mínima de inicio vida sexual activa en ambas poblaciones es de 13 años, en la zona rural la mitad de los adolescentes comienzan su vida sexual a esa edad, mientras que en la población urbana lo hace un año después, es decir a los 14 años (figura 5). 23

24 Prácticas de autocuidado en infecciones de transmisión sexual en adolescentes de población rural versus urbana Ortiz-Hernández Karen Imelda et al Figura 5 Distribución de la edad de inicio de la vida sexual en los adolescentes estudiados Porcentaje años Fuente: Evaluación de las prácticas de autocuidado relacionado con ITS en adolescentes PAITSA. Febrero El uso del condón predomina en el inicio de vida sexual activa y conforme pasa el tiempo la frecuencia disminuye en ambas poblaciones (figura 6). Figura 6 Uso del condón en población rural y urbana. RURAL URBANO Fuente: Evaluación de las prácticas de autocuidado relacionado con ITS en adolescentes PAITSA. Febrero

25 Ortiz-Hernández Karen Imelda et al Prácticas de autocuidado en infecciones de transmisión sexual en adolescentes de población rural versus urbana Para la sección de Factores Condicionantes, se obtuvo en la prueba Mann- Whitney un valor de Z= y p= para α= 0.05, para el apartado de factores condicionantes. Por lo tanto estadísticamente se establece que los adolescentes de la población rural tienen diferente nivel de factores condicionantes de autocuidado relacionado con ITS que los adolescentes de la población urbana. En Conocimientos de Autocuidado, se obtuvo en la prueba Mann-Whitney un valor de Z= y p= para α= Por lo tanto estadísticamente se establece que los adolescentes de la población rural tienen diferente nivel de conocimiento de autocuidado relacionado con ITS que los adolescentes de la población urbana. En el Autocuidado en prácticas sexuales, se obtuvo en la prueba Mann-Whitney un valor de Z= y p=0.447, para α= 0.05 Por lo tanto estadísticamente se establece que los adolescentes de la población rural tienen igual nivel de autocuidado en prácticas sexuales relacionado con ITS que los adolescentes de la población urbana. Discusión La media de edad de los adolescentes observados es de trece años, misma cifra que marca el promedio de inicio de vida sexual activa en la zona rural, con una variación de un año para los adolescentes de la zona urbana donde el promedio es de 14 años, en comparativo a la década anterior encontramos que la edad media de inicio de la vida sexual se ha centralizado puesto que la edad promedio en la zona rural oscilaba en los 11 años contra 15 años para el caso de la urbana. 4 En relación a las fuentes de las que el adolescente obtiene información acerca de las ITS, cabe destacar que en ambas poblaciones el 65% ha recibido información por parte de sus padres, lo que resalta es que menos de la tercera parte de los encuestados afirman haber recibido información por parte del personal de salud, con una diferencia de 10 puntos entre las zonas urbana y rural, siendo mayor el acercamiento del personal de salud en la última, esto se puede asociar de manera directa con el hecho que en dichas zonas el personal de salud tiene un acercamiento más estrecho con la población, dado por el reducido número de habitantes y los programas que se llevan a cabo en los centros de salud; en Aguascalientes existen 83 Centros de Salud coordinados en tres jurisdicciones, 61 de ellos distribuidos en las zonas rurales del estado dentro de los que se llevan a cabo programas como salud sexual y reproductiva en adolescentes que exigen por sus características el abordaje directo de las familias de la zona. A pesar del acercamiento de la población rural al sistema de salud, las prácticas sexuales y conocimientos básicos en la materia de los adolescentes de la zona, resultan más riesgosos a los llevados a cabo en la zona urbana, asumiendo que la dinámica social y familiar tiene importante influencia en las prácticas y la baja percepción de riesgo independientemente de que en ambas poblaciones se cuente con el mismo nivel académico. De los 242 adolescentes encuestados el 90% tiene un concepto acertado sobre que son las ITS, sin embargo el 39% de los adolescentes de la zona urbana y, el 41% de la zona rural no logran identificar cuáles son las principales infecciones, a su vez en esta última, casi la mitad (46%) no reconoce que toda práctica sexual sin protección representa un riesgo de contagio; al hablar de medidas de protección el conocimiento en relación a métodos 25

26 Prácticas de autocuidado en infecciones de transmisión sexual en adolescentes de población rural versus urbana Ortiz-Hernández Karen Imelda et al es elevado ya que solo una décima parte considera como métodos de protección ante ITS los lavados vaginales y el uso de pastillas anticonceptivas, resultado 7 veces menor al arrojado por la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012 (ENSANUT 2012), lo que indica que los conocimientos errados y mitos se han ido reduciendo entre los jóvenes mexicanos con un nivel de instrucción adecuado a su edad cronológica.5 Aún más preocupante es que casi la quinta parte de la población en estudio (en igual proporción en ambas zona), identifica a la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) como una ITS curable, en la última década la mitad de los nuevos casos de VIH/SIDA a nivel mundial se registró en el grupo de edad de 10 a 24 años (ONUSIDA 2010), evidentemente demuestra la vulnerabilidad de este grupo ante el contagio del virus, pues al considerarlo como un padecimiento curable se crea una visión alterada del riesgo. Solo el 8% de la población general afirmó tener una vida sexual activa donde la media de inicio es de 13 años, con un año de retardo (14 años) para el caso de la población urbana, así mismo la población rural triplica en proporción a la población urbana, por lo que se puede inferir a la primera bajo situación de mayor riesgo, por dichas prácticas. Dato curioso es el resultado en el uso de condón la Organización Mundial de la Salud (OMS) declara al preservativo como método anticonceptivo y de protección de primera elección, la décima parte de la población es sexualmente activa de la que más de la mitad afirma su uso en el primer encuentro sexual, esta tendencia se ve disminuida en el transcurso de los encuentros, hecho íntimamente relacionado con la baja percepción del riesgo ya que el adolescente adquiere cierto grado de confianza conforme continua su práctica sexual, asumiendo conductas de invulnerabilidad. Del total de adolescentes sexualmente activos en las poblaciones en estudio 70% reportó haber utilizado preservativo en la primera relación sexual, solo 6 puntos menos en comparativo con los datos obtenidos a nivel nacional en el Observamos diferencias estadísticamente significativas al comparar los factores básicos condicionantes entre la población rural y urbana, (p < 0.05). Utilizando la U de Mann Whitney encontramos que existen diferencias estadísticamente significativas en el nivel de conocimientos de autocuidado sobre ITS entre la población rural y urbana, (p < 0.05), resultados que coinciden con un estudio realizado en Caldas, Colombia en el cual se analizaron conocimientos, prácticas acerca de ITS y su relación a aspectos sociodemográficos en adolescentes; los resultados de relevancia son en protección, efectividad del condón, signos y síntomas de ITS reflejando conocimientos errados, en conocimientos y prácticas se obtuvo nivel insatisfactorio y para el nivel de conocimientos se presentaron diferencias de acuerdo a la zona de procedencia, siendo mejor en estudiantes de la zona urbana. 6 Por último, no encontramos diferencias estadísticamente significativas entre el nivel de autocuidado en función a las prácticas sexuales de las poblaciones rural y urbana, situación similar a la reportada por otros autores, donde la población sexualmente activa de zona rural lleva a cabo menos prácticas de autocuidado que la urbana 7,8. 26

27 Ortiz-Hernández Karen Imelda et al Prácticas de autocuidado en infecciones de transmisión sexual en adolescentes de población rural versus urbana Conclusiones Se entiende al adolescente como un grupo vulnerable, por lo que se considera como una población en riesgo independientemente de la zona (rural o urbana) en la que se encuentre, dicha vulnerabilidad dada en primera instancia por la baja percepción del riesgo, los conocimientos errados en materia de salud sexual y reproductiva, así como las propias practicas sin protección. Esto asociado a los fenómenos que se observan en las prácticas de autocuidado que llevan los adolescentes independientemente de la zona de residencia y los conocimientos que se tengan del tema. La importancia de programas de salud eficaces a edades más tempranas modifica estilos de vida y propician conductas saludables, las intervenciones deben abocarse de manera introductoria reforzando los conocimientos, sobre todo en la zona rural, pero de manera precisa desarrollando la conciencia sexual del adolescente para que optimice los conceptos que le fueron brindados y de esta manera fortalecer el autocuidado de manera individual, repercutiendo de manera comunitaria. Bibliografía 1. Cruz C, Ramos U, Guía de prevención, diagnóstico y tratamiento de las ITS Dirigida a personal de servicios de salud. Primera edición, México, Fundación Mexicana para la Salud, Infecciones de Transmisión Sexual (ITS), VIH/SIDA en Mujeres en el Estado de Aguascalientes: Estudio desde la Perspectiva de Género [En línea].aguascalientes, México:IAM;2011[Consultado el 25 de marzo de 2014] Disponible en: 3. CENSIDA. Centro Nacional para la Prevención y el Control del VIH y el sida [En línea].censida, México: Secretería de Salud; 2014[Consultado 25 de marzo 2014].Disponible en: salud.gob.mx/interior/cifras.html 4. Enfermedades de transmisión sexual y adolescencia: Generalidades y prevención. Manual de la Secretaría de Salud. [Consultada 25 de marzo de 2014]. Disponible en: manuales_es/salud_reproductiva/15%20salud%20 reproducti va%20e.pdf 5. Organización Mundial de la Salud [En línea], Infecciones de Transmisión Sexual, Nota Descriptiva No110, Centro de prensa.c20014; 2014, [Consultado 25 de Marzo de 2014]. Disponible en: Cardona A, Arboleda C, Rosero C. Conocimientos, actitudes y práctiucas acerca de infecciones de transmisión sexual en adolescentes en el municipio de Caldas, Colombia. Salud Uninorte (en línea), 2013 (consultado 18 de dic 2014), disponible en: Gayet Cecilia, Júarez Fátima, Pedroza Laura, Magis Carlos. Uso del condón entre adolescentes mexicanos para la prevención de las infecciones de trnamisión sexual. Salud pública de Méx (revista en internet) 2003(citado enero 2015) disponible en Encuesta Nacional de la Dinámica Demográfica, Principales Indicadores de Salud reproductiva, Reporte [versión en línea], México [última actualización 2013],[consultada en diciembre del 2014],2010 disponible en: index.php?option=com_content&view=article&id= 455&Itemi d=15 27

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31 Ortiz-Hernández Karen Imelda et al Prácticas de autocuidado en infecciones de transmisión sexual en adolescentes de población rural versus urbana Miopatías Inflamatorias Idiopáticas Artículo de revisión Ramírez-Esquivel David Ubaldo* Resumen Las miopatías inflamatorias idiopáticas son un grupo heterogéneo de procesos autoinmunitarios adquiridos que se caracterizan por debilidad de la musculatura proximal e inflamación no supurativa del músculo esquelético, en el que se incluyen la polimiositis, la dermatomiositis y la miositis por cuerpo de inclusión, entre otras. La etiopatogenia está determinada por la interacción de factores inmunológicos y no inmunológicos. El cuadro clínico se basa principalmente en debilidad de la musculatura proximal con manifestaciones por afección de piel, pulmón, corazón y vasos sanguíneos. El diagnóstico se basa en los criterios de clasificación de Bohan y Peter, utilizando el cuadro clínico característico, alteraciones bioquímicas, electromiográficas e histopatológicas; además de manifestaciones cutáneas en la dermatomiositis. El tratamiento se basa en la administración de esteroides sistémicos junto con inmunomoduladores, siempre acompañadas de una adecuada fisioterapia. El pronóstico por lo general es bueno, con adecuado control de las manifestaciones clínicas. El objetivo de este trabajo es realizar una revisión de los criterios diagnósticos y el diagnóstico diferencial con otras patologías con debilidad muscular, así como los nuevos abordajes terapéuticos. LUXMÉDICA, AÑO 10, NÚMERO 31, SEPTIEMBRE-DICIEMBRE 2015, PP Abstract Idiopathic inflammatory myopathies are a heterogeneous group of acquired autoimmune processes that are characterized by weakness of the proximal muscles and nonsuppurative inflammation of skeletal muscle, which polymyositis, dermatomyositis and inclusion body myositis are included. The pathogenesis is determined by the interaction of immunological and non-immunological factors. The clinical manifestation is mainly based on weakness of the proximal muscles with demonstrations by condition of skin, lung, heart and blood vessels alterations. The diagnosis is based on the criteria of classification of Bohan and Peter, using the characteristic clinical presentation, biochemical alterations, electromyographic and histopathological; in addition to cutaneous manifestations in dermatomyositis. The treatment is based on the administration of systemic steroids along with immunomodulators, always accompanied by a proper physiotherapy. The prognosis is generally good, with adequate control of the clinical manifestations. The objective of this work is to carry out a review of the diagnostic criteria and the differential diagnosis with other diseases with muscle weakness, as well as the new therapeutic approaches. LUXMÉ- DICA, AÑO 10, NÚMERO 31, SEPTIEMBRE-DICIEMBRE 2015, PP Palabras Clave: Miopatías inflamatorias idiopáticas, miositis por cuerpos de inclusión, dermatomiositis, polimiositis. Keywords: Myositis inclusion bodies, polymyositis, dermatomyositis, idiopathic inflammatory myopathies Introducción Las miopatías inflamatorias idiopáticas (MII) son un grupo heterogéneo de procesos autoinmunitarios adquiridos que se caracterizan por debilidad de la musculatura proximal e inflamación no * Pasante de Servicio Social en Investigación Carrera Médico Cirujano de la Universidad Autónoma de Aguascalientes Fecha de recibido: 9 de septiembre 2015 Fecha de aceptación: 27 de octubre 2015 Correspondencia: MPSS David Ubaldo Ramírez-Esquivel Centro de Ciencias Básicas. Departamento de Fisiología y Farmacología. Laboratorio de Neuroinmuno-endocrinología. Avenida Universidad Número 940. Colonia Ciudad Universitaria. Aguascalientes, Aguascalientes. México. Código Postal Correo electrónico 31

32 Miopatías Inflamatorias Idiopáticas. Artículo de revisión Ramírez-Esquivel David Ubaldo et al supurativa del músculo esquelético, en el que se incluyen la polimiositis (PM), dermatomiositis (DM) y miositis por cuerpo de inclusión (MCI). Se les considera enfermedades sistémicas debido a que, aunque principalmente se afecta el músculo esquelético, con frecuencia se afectan varios órganos: piel, pulmón, corazón, vasos sanguíneos. Se pueden presentar en forma aislada o asociada a otras enfermedades sistémicas o secundarias a neoplasia y su curso clínico es variable en cada paciente 1,2. Durante el transcurso de los años han surgido un gran número de clasificaciones, pero muchas veces resulta difícil clasificar a ciertos pacientes con MII debido a la falta de especificidad de dichas clasificaciones. A pesar de haber sido la primera clasificación propuesta, actualmente la propuesta por Bohan y Peter (1975) 2 es la clasificación más utilizada (tabla 1). Existen otras clasificaciones más recientes como la clinicopatológica, la sindromática (según el tipo de autoanticuerpo presente y sus manifestaciones), y una de las más recientes propuesta por Mastaglia (2008), que divide a las MI en las formas infecciosas y las autoinmunitarias, y éstas a su vez en las que se presentan con afección generalizada y las focales (tabla 2) 3. Tabla 1 Clasificación clásica de las MII Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV Grupo V Grupo VI Grupo VII Modificada de N Eng J Med. 1975; 292:344-7 Polimiositis primaria idiopática Dermatomiositis primaria idiopática Dermatomiositis sine miositis Miopatía asociada a neoplasia Miopatía infantil asociada a vasculitis Miopatía asociada a enfermedad del tejido conectivo Miopatía por cuerpos de inclusión Tabla 2 Clasificación de las MII propuesta por Mastaglia A. Formas Infecciosas Virales (coxsackie B, influenza A y B, VIH) Bacterianas (Streptococcus, Staphylococcus, Clostridium, TB) Protozoarios (toxoplasmosis, sarcocistosis) Helmintos (triquinosis, cisticercosis, haycocknemia) B. Formas Autoinmunitarias (idiopáticas) Generalizadas Miositis por cuerpos de inclusión Dermatomiositis Polimiositis 32

33 Ramírez-Esquivel David Ubaldo et al Miopatías Inflamatorias Idiopáticas. Artículo de revisión Síndromes de superposición Miopatía necrotizante (paraneoplásica) Miositis eosinofílica Miositis granulomatosa Formas Focales Miositis nodular focalizada Miositis monomélica Miositis angiopática Miositis eosinofílica Miositis macrofágica Pseudotumor inflamatorio Miositis orbitaria Tomada de Mastaglia FL. Inflammatory muscle diseases. Neurol India. 2008;56: VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; TB: tuberculosis Se puede considerar que las MII son un grupo de enfermedades raras debido a su baja incidencia, además de que la prevalencia y la incidencia son variables y dependen de las diferencias de la metodología de los estudios realizados al respecto. De este grupo de enfermedades la DM es la más común (siendo su incidencia de alrededor de 8 casos por millón al año) en comparación con la PM (4 casos por millón al año); además de la situación especial de la MCI, la cual es más frecuente en pacientes mayores de 50 años, teniendo una prevalencia de 4,5 9,5 casos por millón de la población general y 35 casos por millón la población mayor de 50 años de edad 4. Se estima una incidencia global de las miopatías inflamatorias de 2 10 casos por millón de habitantes por año, aunque se han encontrado reportes de hasta 4,9 a 8,4 casos por millón asociados a una mayor sospecha clínica y mejoría de técnicas diagnósticas más que a un incremento real de la incidencia misma 4. Existen patrones de incidencia de acuerdo a la edad (2,5 por millón en menores de 15 años a 10,5 por millón en mayores de 65 años; con picos de incidencia bimodal, siendo en niños de 5 a 14 años predominante la DM, y en adultos de 45 a 65 años la PM; en la MCI la prevalencia es mayor en pacientes mayores de 50 años de edad), sexo (relación mujer:hombre de 2,5:1, siendo cercana a 1:1 en la niñez y en los casos de asociación a neoplasia, y de hasta 10:1 cuando coexiste con otra enfermedad del tejido conectivo; en la MCI la relación es inversa, siendo de 1:2) y grupo étnico (formas de inicio adulto más tempranas en afroamericanos con mayor incidencia de PM y predominio femenino; mayor frecuencia incidencia de DM en mestizos mesoamericanos en comparación con caucásicos) 5. Actualmente las vías moleculares que inician y perpetúan el daño muscular en las MII (en particular, la DM, la PM y la MCI) son poco claras. En general, se cree que éstas son de origen autoinmune debido a la presencia de autoanticuerpos, la implicación de genes de histocompatibilidad, su frecuente asociación con otras enfermedades autoinmunes y a la respuesta favorable que presentan algunos pacientes a las terapias inmunosupresoras. En la literatura actual se puede encontrar que los dos principales mecanismos de daño en las MII son mediados por linfocitos T CD8+ (linfocitos T citotóxicos) dirigidos contra las fibras musculares, predominantemente en la PM y en la MCI, y el otro mediado por factores humorales (anticuerpos y complemento) 33

34 Miopatías Inflamatorias Idiopáticas. Artículo de revisión Ramírez-Esquivel David Ubaldo et al dirigidos contra los vasos sanguíneos, predominando éste en la DM 6. Recientemente se han estado estudiando algunos mecanismos no inmunes por los cuales resultan afectadas las fibras musculares en estas enfermedades de origen incierto, esto es debido a que los datos que aportan las teorías de la patogenia de origen autoinmune dejan huecos que no pueden ser explicados por dicho mecanismo y apuntan hacia una interacción entre mecanismos tanto inmunes como no inmunes. Existen factores genéticos que predisponen a desarrollar las MII: algunos alelos del HLA, polimorfismos en el gen promotor del factor de necrosis tumoral (TNF), algunos fenotipos de la cadena pesada de la imunoglobulina G (IgG), la sobreexpresión de genes promotores del interferón de tipo I (ISGS), alteraciones en el RNA mensajero, alteración en la expresión de algunos tipos de microarn (miarn) relacionados con la respuesta inmune, el desarrollo y la regeneración muscular Los mecanismos inmunes que se encuentran involucrados en la etiopatogenia de las MII son el infiltrado de linfocitos T y B, monocitos y células plasmáticas, así como la presencia de autoanticuerpos y de complejos de ataque a la membrana (MAC) con pérdida capilar. El tipo de lesiones inflamatorias difiere entre el tipo de MII. En la PM y la MCI, se encuentran infiltrados endomisiales de linfocitos T CD8+ y macrófagos en fibras no necróticas que expresan antígenos del MHC de clase I; así como expresión de perforina y granulosina (proteínas citotóxicas secretadas por linfocitos T CD8+ y macrófagos). La DM se caracteriza por infiltrado inflamatorio perivascular y perimisial a expensas de linfocitos T CD4+, linfocitos B y macrófagos; presencia de depósitos de componentes del complemento en regiones perivasculares de las lesiones musculares y cutáneas 12,13. Se han encontrado otros cambios en el sistema inmunológico que sugieren su participación en la etiopatogenia de las MII: en los pulmones de pacientes con PM o DM se encontró una mayor expresión de histidil-arnt sintetasas, sobre todo en pacientes con autotinticuerpos contra histidil-arnt sintetasa (HRS) (anticuerpos anti Jo-1) 14 ; aumento en las concentraciones séricas de resistina, relacionada con elevación de la proteína C reactiva (PCR) sérica, la evaluación global de la actividad de la MI y mayores niveles de mioglobina en pacientes con anticuerpos anti-jo-1 15 ; alteración en la función inmunológica normal mediada por microorganismos infecciosos (alteración de proteínas del huésped con el reconocimiento como moléculas extrañas por el sistema inmunológico, la producción directa de anticuerpos que reaccionan de forma cruzada con proteínas propias del hospedero, la activación de linfocitos T cooperadores con pérdida de la tolerancia inmunitaria o infecciones crónicas con persistencia de estímulo antigénico) 16,17. Otros mecanismos posiblemente involucrados son la presencia de microquimerismo genético por encima del umbral de tolerancia que pudieran desencadenar una reacción inmunológica 18 ; aumento de las proporciones Th2/Th1 y Th2/Th17 con sus respectivos perfiles de citocinas 19. La falta de correlación entre el grado de infiltración inflamatoria y la debilidad muscular ha llevado a la conclusión de que la fisiopatogenia de las MII no sólo es de origen inmunitario, sino que también existen otro tipo de mecanismos por los cuales se produce el daño a las fibras musculares. Existen varios estudios que evidencian las vías no inmunes en el daño muscular en las MII, por ejemplo: a) el grado de inflamación en el músculo esquelético no se correlaciona con la gravedad de los cambios estructurales observados en las fibras musculares o con la gravedad de la enfermedad clínica, b) los cambios estructurales en las fibras musculares se producen incluso en la ausencia de células inflamatorias en el 34

35 Ramírez-Esquivel David Ubaldo et al Miopatías Inflamatorias Idiopáticas. Artículo de revisión músculo, c) algunos pacientes con miositis no responden a pesar de una potente terapia antiinflamatoria, d) el tratamiento con glucocorticoides puede eliminar la inflamación muscular sin una mejoría sustancial en la enfermedad clínica, y e) la enfermedad clínica todavía puede progresar cuando la inflamación haya disminuido visiblemente. Por lo que ha llevado a varios estudios sobre los mecanismos no inmunológicos implicados en la patogenia de este grupo de enfermedades. Proponiendo varios mecanismos de lesión muscular no inmunológica: estrés del retículo endoplásmico, autofagia, acumulación de proteínas relacionadas con degeneración tisular (beta amiloide, proteína tau, ubiquitina fosforilada) 6,13,20, mayor expresión de HMGB 1 (del inglés High-Mobility Group Box 1) y de especies reactivas de oxígeno 21,22. También se ha observado la influencia de factores ambientales y sociodemográficos sobre la patogenia de las MII: mayor incidencia de DM en las cercanías con la línea ecuatorial y PM en regiones más alejada de la misma 23, mayor o menor exposición a rayos ultravioleta tipo B 24 y mayor incidencia de las MII en algunas estaciones del año 25. Cuadro clínico La característica dominante de todas las miopatías inflamatorias idiopáticas es la debilidad muscular de predominio proximal 26. Dicha debilidad suele presentarse prácticamente en todos los pacientes en algún punto del transcurso de su enfermedad. La debilidad puede acompañarse de mialgias e hipersensibilidad a la palpación de los músculos afectados, o atrofia y fibrosis en estadios avanzados de la enfermedad. A pesar de que existen hallazgos de laboratorio, en electromiografía (EMG) e histológicos, el diagnóstico se establece después de descartar otras causas de los hallazgos encontrados. En la PM existe un predominio de los síntomas musculares. La PM típica del adulto inicia de forma insidiosa y progresiva durante 3 a 6 meses, sin identificar algún evento precipitante. En algunos casos el comienzo puede ser brusco, y cursa con rabdomiólisis y mioglobionuria clínicamente evidentes, que pueden desencadenar insuficiencia renal aguda por necrosis tubular 8,26. La debilidad afecta, inicialmente, a los músculos de las cinturas escapular y pélvica de forma simétrica, con dificultad para levantar los brazos para peinarse, dificultad para levantarse de una silla, subir escaleras. En los casos graves y de larga evolución puede aparecer paresia distal. Puede haber afección de la musculatura del cuello, sobre todo de la flexora 1,8. No existe afección de los músculos extraoculares ni de los músculos faciales. Se puede presentar disfagia secundaria a disfunción esofágica, obstrucción cricofaríngea o a macroglosia por miositis de la lengua 26. La debilidad de los músculos faríngeos puede causar disfonía y dificultad para la deglución, la cual puede ocasionar, en casos graves, regurgitación y/o broncoaspirado. En estadios avanzados de la enfermedad o en presentaciones graves puede presentarse insuficiencia respiratoria secundaria a afección de los músculos respiratorios o como complicación de una broncoaspiración. Los pacientes pueden padecer incontinencia fecal, debido a la afección del esfínter anal 8,6. 35

36 Miopatías Inflamatorias Idiopáticas. Artículo de revisión Ramírez-Esquivel David Ubaldo et al El compromiso sistémico se puede presentar con un cuadro inespecífico de rigidez matutina, cansancio, anorexia, pérdida de peso y fiebre 8. En ocasiones existe fenómeno de Raynaud, edema periorbitario, artralgias y, con menor frecuencia, sinovitis simétrica y no erosiva, sobre todo de pequeñas articulaciones de manos y pies 26. La afección del tracto gastrointestinal se puede expresar como estreñimiento, diarrea y/o dolor estomacal, secundarios a disfunción de la motilidad o inflamación. En raros casos puede expresarse como hemorragia de tubo digestivo secundaria a vasculitis 27. Las manifestaciones pulmonares y cardíacas pueden aparecer en cualquier momento del curso de la enfermedad. Se pueden encontrar estertores secos o tipo velcro en la auscultación torácica, y las radiografías de tórax pueden mostrar fibrosis intersticial. La neumonitis intersticial puede causar disnea, tos seca, hipoxemia e insuficiencia respiratoria mortal 26. La enfermedad intersticial pulmonar, causada por inflamación en las vías aéreas de menor tamaño es común tanto en la PM como en la DM, y se asocia frecuentemente con la presencia de autoanticuerpos antisintetasa 28. En cuanto a las manifestaciones cardiacas, suelen faltar o limitarse a las alteraciones electrocardiográficas, las cuales suelen ser bloqueos de diferente grado, arritmias supraventriculares o cardiomiopatía, con síncope, palpitaciones y/o insuficiencia cardiaca congestiva 26. Las manifestaciones musculoesqueléticas y sistémicas de la DM prácticamente son las mismas que las descritas para la PM. El cuadro clínico que caracteriza a la DM son las lesiones cutáneas que presentan los individuos afectados, éstas pueden anteceder al inicio de los síntomas miopáticos en más de un año o pueden aparecer de forma simultánea con la debilidad muscular y guardar relación entre la actividad de la enfermedad cutánea con la debilidad muscular 26. En la llamada dermatomiositis amiopática sólo se presentan los cambios cutáneos sin afección muscular, ésta se ha descrito en el 2-18% de los casos de DM 26. El tipo de lesiones cutáneas pueden variar a lo largo del curso de la enfermedad. Las lesiones consideradas como patognomónicas se denominan pápulas o signo de Gottron (exantema macular característico sin pápulas), las cuales son áreas maculares o elevadas, simétricas, en forma de encaje, de color rosa-violáceo, que típicamente se localizan en la superficie dorsal de las articulaciones interfalángicas y metacarpofalángicas, los codos, las rótulas y los maléolos internos 29. Otras manifestaciones cutáneas características son el eritema en heliotropo (coloración violácea en los párpados con o sin edema periorbitario), el signo del chal (eritema macular en la zona posterior de los hombros y el cuello), signo de la V (eritema macular en la superficie anterior del cuello y la porción superior del tórax), puede haber eritema en cara y frente, similar al encontrado en pacientes con lupus eritematoso sistémico; cutículas distróficas, alteraciones ungueales (telangiectasias y alteraciones capilares de pliegues ungueales), y fenómeno de Raynaud, el cual asocia con mayor frecuencia en comparación con la PM 26,29. Las manos de mecánico se refiere a la presencia de fisuras horizontales, oscuras o de aspecto sucio, hiperqueratósicas, descamativas, a través de las superficies laterales y palmares de los dedos de las manos 44. Puede presentarse vasculitis cutánea con livedo reticularis, infartos digitales o petequias palpables de centro blanco. Otras manifestaciones cutáneas menos específicas son poiquilodermia, calcinosis cutánea (rara en la DM del adulto), eritema multiforme, bulas subepidérmicas y fotosensibilidad 26,28,29. 36

37 Ramírez-Esquivel David Ubaldo et al Miopatías Inflamatorias Idiopáticas. Artículo de revisión La MCI afecta principalmente a varones mayores de 50 años de edad. El inicio de las manifestaciones clínicas es insidioso y lentamente progresivo, con síntomas por hasta 5 o 6 años previos al diagnóstico 28. El cuadro miopático difiere del de la PM, ya que en la MCI la debilidad muscular puede ser focal, distal o asimétrica 30. Tiene predominio por la musculatura proximal de los miembros inferiores (cuádriceps) y la distal de los superiores (flexores de los dedos) 26,30. En muy pocas ocasiones se presentan mialgias e hipersensibilidad a la palpación muscular. La disfagia se presenta en la enfermedad muy avanzada o puede ser el síntoma inicial 26. Las manifestaciones extramusculares suelen ser raras, aunque algunos pacientes pueden presentar síndrome de Sjögren secundario 8. La historia natural de la enfermedad puede optar por dos vertientes, presentarse como una enfermedad de progresión lenta y continua, o estabilizarse en forma de meseta, con debilidad y atrofia muscular fijas de la musculatura afectada. Suele haber atrofia muscular severa y disminución de los reflejos osteotendinosos profundos en relación con el grado de la debilidad muscular y, sobre todo, con la duración de las manifestaciones clínicas. También se presenta disfagia, dificultad respiratoria por afectación de los músculos respiratorios 26,28,30. En la miositis necrotizante autoinmune, los pacientes presentan debilidad moderada a severa de inicio agudo o subagudo, elevadas concentraciones de CPK y cambios histopatológicos en la biopsia muscular compatible con necrosis de las fibras musculares mediada por macrófagos con ausencia de infiltrado linfocitoario o expresión de moléculas del MHC de clase I 12. Se presenta en algunos pacientes con cáncer, con infecciones virales activas (como la infección por VIH) o por el uso de estatinas, y se puede asociar a autoanticuerpos anti-srp 12,31. Se presenta como debilidad muscular de inicio subagudo o insidioso, de predominio proximal y de carácter progresivo. La MNA paraneoplásica es poco frecuente, rápidamente progresiva y suele afectar a adultos mayores de 40 años de edad. La MNA asociada a autoanticuerpos anti-srp afecta a mujeres jóvenes, con un típico inicio de caídas asociadas a una debilidad muscular severa, además de que se ha reportado un mayor riesgo de insuficiencia cardíaca congestiva. Los casos asociados al uso de estatinas, tienen progresión de la afección muscular de tres a seis meses después de haber descontinuado la medicación. Se presenta en pacientes de entre años de edad que han consumido este tipo de medicamento por un periodo de 10 años 31. Diagnóstico Los criterios de Bohan y Peter son los actualmente aceptados para el diagnóstico de la polimiositis y la dermatomiositis (tabla 3). Dos décadas más tarde, Tanimoto y colaboradores se dieron a la tarea de proponer criterios diferentes a los de Bohan y Peter, además de calcular su sensibilidad y especificidad tanto como manifestación única, como en conjunto (tabla 4) 32. Los criterios diagnósticos de la MCI difieren de estas dos últimas entidades (tabla 5) 33. No obstante, otra clasificación frecuentemente utilizada se basa en diferencias clínicas, inmunológicas y características histopatológicas, y se identifican tres subtipos de MII: polimiositis, dermatomiositis y miositis por cuerpos de inclusión (tabla 6)

38 Miopatías Inflamatorias Idiopáticas. Artículo de revisión Ramírez-Esquivel David Ubaldo et al Tabla 3 Criterios diagnósticos de polimiositis y dermatomiositis 1. Debilidad simétrica de la musculatura proximal, que progresa a lo largo de semanas o meses, con o sin disfagia o afectación de la musculatura respiratoria. 2. Demostración en el examen histológico de los músculos esqueléticos de necrosis de las fibras musculares tipos I y II, fagocitosis, regeneración con basofilia, núcleos sarcolémicos grandes y nucléolos prominentes, atrofia con distribución perifascicular, variación del tamaño de las fibras y un exudado inflamatorio. 3. Elevación de los niveles séricos de enzimas musculares esqueléticas (CK, aldolasa, ALT, AST y LDH). 4. Tríada electromiográfica (EMG) de unidades motoras polifásicas, pequeñas y cortas; fibrilaciones, ondas positivas e irritabilidad a la inserción; y descargas anormales de alta frecuencia. 5. Manifestaciones dermatológicas, como el eritema en heliotropo, las pápulas o el signo de Gottron, signo del chal, signo de la V Tomada de referencia [33] ALT: alanina aminotransferasa; AST: aspartato aminotransferasa; CK: creatinincinasa; LDH: lactato deshidrogenasa PM: definida, 4 criterios; probable, 3 criterios;posible, 2 criterios DM (siempre está presente el criterio 5): definida, 3-4 criterios; probable, 2-4 criterios; posible, 1 de 4 criterios Tabla 4 Criterios para la clasificación de la dermatomiositis/polimiositis+ 1. Lesiones dérmicas: a) Exantema en heliotropo Criterios b) Signo de Gottron (pápulas queratósicas rojo-púrpura, atrofia, eritema o máculas en la superficie extensora de las articulaciones de los dedos c) Eritema en la superficie extensora de las articulaciones de las extremidades; eritema rojo-púrpura sobre los codos y rodillas 2. Debilidad muscular proximal (de las extremidades superiores, inferiores o tronco) 3. Niveles séricos elevados de creatinfosfocinasa o aldolasa 4. Dolor muscular al apretar-sujetar firmemente o dolor espontáneo 5. Cambios miogénicos en la electromiografía (potenciales de unidades motoras polifásicas, de corta duración y con potenciales de fibrilación espontáneos) 6. Anticuerpos anti-jo-1 (histidil trna sintetasa) positivos 7. Artralgias o artritis no destructiva Especificidad* Sensibilidad* 67.2% 62.1% 74.2% 94.4% 89.5% 69.6% 89% 12.3% 48.7% 87.2% 85.7% 8. Signos de proceso inflamatorio sistémico (fiebre > 37 C a nivel axilar, elevación de proteína C reactiva sérica o elevación de la velocidad de sedimentación globular > 20 mm (Westergren) 9. Hallazgos patológicos compatibles con miositis inflamatoria (infiltrado inflamatorio del tejido musculoesquelético con degeneración o necrosis de fibras musculares; puede observarse fagocitosis activa, núcleos centrales o evidencia de regeneración) 99.6% 98.7% 90.7% 90.7% 89.8% 90.3% 93.7% 99.1% 30.2% 13.9% 100% +Tomados de Tanimoto K, et al. J Rheumatol 22: , 1995 *Contra lupus eritematoso sistémicos (LES) y esclerosis sistémica (ES) Interpretación y comentarios. Al menos una de las lesiones incluidas en el criterio 1 y al menos 4 de los criterios del 2 al 9 mostraron sensibilidad de 94.1% (127 de 135 pacientes) y especificidad de 90.3% contra las lesiones dérmicas del LES y ES. Al menos 4 criterios del 2 al 9 tienen una sensbilidad de 98.9% (180 de 182 pacientes) y una especificidad de 95.2% (373 de 392 pacientes incluidos como controles), para PM y DM 38

39 Ramírez-Esquivel David Ubaldo et al Miopatías Inflamatorias Idiopáticas. Artículo de revisión Tabla 5 Criterios diagnósticos de la miositis por cuerpos de inclusión Clínica 1. Duración de más de 6 meses 2. Inicio después de los 50 años de edad 3. Debilidad muscular distal y proximal, pero con afectación de flexores de los dedos, muñeca y cuádriceps Laboratorio 1. CPK: valores elevados de forma variable, pueden ser normales 2. Biopsia muscular: invasión mononuclear de fibras no necróticas, fibras musculares vacuoladas, depósitos amiloides, tubulofilamentos de nm en microscopia electrónica 3. EMG: patrón miopático o mixto Tomada de referencia [33] CPK: creatin-fosfokincinasa; EMG: electromiografía Definida: histología característica con todos los hallazgos + manifestaciones clínicas Probable: histología sugestiva pero incompleta + hallazgos clínicos y de laboratorio sugestivos Posible: patrón atípico de debilidad + hallazgos histológicos incompletos Tabla 6 Criterios clínicos y de laboratorio de las MII Criterios Clínicos Dermatomiositis Polimiositis Miositis por Cuerpos de Inclusión Características clínicas: Edad Comienzo de enfermedad Debilidad muscular Simetría Manifestaciones sistémicas Cambios cutáneos Calcionsis Enfermedades del tejido Niños y adultos Subaguda Proximal Simétrica Si Si Si Si** Adultos* Subaguda Proximal Simétrica Si No Raramente Si** Adultos >50 años Crónica Focal, distal, proximal Asimétrica Si No No Si conectivo asociadas Malignidad asociada Si Si Si Características de laboratorio Enzimas séricas Normal-altas Normal-altas Normal-altas EMG anormal Si Si Si Biopsia muscular anormal Atrofia perifascicular, Invasión de lin- destrucción focitos T CD8 capilar, expresión en fibras necróticas de MHC-I y microinfartosión y expre- de MHC-I Invasión de linfocitos T CD8, expresión de MHC, fibras vacuoladas e inclusiones tubulofilamentosas en las fibras musculares Tomada de referencia [26] *Raro en niños Frecuentemente involucra flexores de los dedors, flexores o extensores de la muñeca, e involucra cuadriceps Algunos pacientes presentan disfagia, sinovitis y enfermedad pulmonar intersticial Algunos pacientes presentan disfagia Signo de Gottron y eritema en heliotropo. Calcinosis especialmente en niños **ES, LES, artritis reumatoide, síndrome de Sjögren y con la enfermedad mixta del tejido conectivo Asociada con síndrome de Sjögren pero menos frecuentemente asociada con otras enfemedades del tejido conectivo DM es la más frecuente asociada con cáncer que la PM y la MCI y no se presentan en PM o MCI Potenciales de unidad motora miopaticos con descargas espontáneas en DM, con descargas espontáneas en PM, y mixta en patrones potenciales de unidad motora corta y larga duración en MCI EMG: electromiograma; MHC: complejo principal de histocompatibilidad 39

40 Miopatías Inflamatorias Idiopáticas. Artículo de revisión Ramírez-Esquivel David Ubaldo et al En la exploración física se encontrarán los signos clínicos ya comentados en el cuadro clínico. Además, es importante evaluar de forma objetiva el grado de debilidad muscular, ya que resulta útil para evaluar la gravedad y progresión de la enfermedad, y la respuesta al tratamiento. Esta evaluación se puede llevar a cabo con el sistema para la graduación semicuantitativa de la fuerza muscular Medial Research Council, que gradúa la fuerza en una escala desde 0 (ausencia de contracción) hasta 5 (normal); además de la utilización de la prueba de incorporación cronometrada, en la que mide el tiempo necesario para ponerse de pie 10 veces desde la posición sedente en una silla, o medir de forma seriada la fuerza muscular isométrica con un manómetro de mano 26,28. El diagnóstico de un proceso miopático se puede apoyar por el aumento de los niveles séricos de enzimas procedentes del músculo esquelético: CK, mioglobina, aldolasa, AST, ALT y DHL, más no son específicas de las MII 32. La CK es la enzima más sensible como indicadora de una miopatía inflamatoria. Es un dímero que existe en tres isoformas en el suero: MM (músculo esquelético y cardiaco), MB (músculo cardiaco y en regeneración) y BB (encéfalo y músculo liso). Niveles elevados de la CK se pueden encontrar también en otro tipo de procesos patológicos (traumatismos, lesión hipóxica Tabla 7 Autoanticuerpos en miositis, naturaleza del antígeno y su asociación clínica Autoanticuerpos Naturaleza del antígeno Frecuencia en MII Asociación Clínica Específicos de Miositis Anti-ARS Anti-Jo-1 Sintetasa de histidil ARNt 15-20% Síndrome antisintetasa: miositis, Anti-PL-7 Sintetasa de treonil ARNt 5-10% neumonitis intersticial, poliartritis, manos Anti-PL-12 Sintetasa de alanil ARNt <5% de mecánico, fenómeno de Raynaud y Anti-EJ Sintetasa de glicina ARNt 5-10% fiebre Anti-OJ Sintetasa de isoleucil ARNt <5% Miositis con necrosis, grave Anti-KS Sintetasa de asparginil ARNt <5% Anti-SRP SRP 5-10% DM, miositis necrotizante Anti-Mi-2 Proteína de la familia de 5-10% DM-AM las helicasas (218/240 KD) Anti-CADM-140 Desconocida (proteína de 140 KD) 50% (DM-AM) DM y especialmente en DM-cáncer Anti-p155 (/p140) Factor transcripcional intermediario 1? 20% (DM) Asociados a Miositis Anti-U1-RNPn RNPn pequeñas U1 10% Miositis en EMTC Anti-Ku Subunidad reguladora ADN-PK (70/80 KD) 20-30% Sobreposición PM y esclerodermia Anti-PM-Scl Complejo de proteínas nucleolares 8-10% Sobreposición PM y esclerodermia Modificada de García-De La Torre I. Front. Immunol. 2015;6:331 ADN: ácido desoxirribonucleico; ADN-PK: proteína cinasa dependiente de ADN; AM: amiopática; Anti-ARS: anticuerpos antisintetasa del aminoacil del ARN de transferencia; ARNt: ácido ribonucleico de transferencia; DM: dermatomiositis; EMTC: enfermedad mixta del tejido conectivo; MI: miopatía inflamatoria; PM: polimiositis; RNPn: ribonucleoproteínas nucleolares; SRP: partículas de reconocimiento de señales. 40

41 Ramírez-Esquivel David Ubaldo et al Miopatías Inflamatorias Idiopáticas. Artículo de revisión o inflamatoria) o fisiológicos (ejercicio), además de la relación con el consumo o administración de algunas drogas o fármacos (cocaína, morfina, benzodiacepinas, barbitúricos) 26,28,32. En las MII usualmente los niveles de esta enzima se elevan 10 o más veces por arriba de su límite superior normal. Los niveles de CK se correlacionan directamente con la actividad de la enfermedad, pero no necesariamente se relacionan con la disfunción muscular 34. La utilidad de los autoanticuerpos (tabla 7) es servir como marcadores para el diagnóstico, y en algunos casos ayudan, además, a identificar subgrupos clínicos de ciertas enfermedades. En las MII los autoanticuerpos que se han encontrado se dividen en dos grandes grupos: 1) autoanticuerpos específicos de miositis, presentes en un 38-58% de los pacientes; y 2) autoanticuerpos asociados a miositis, presentes en un 18-40% de los pacientes 35. (Ver Tabla 7) Los títulos elevados de estos anticuerpos en pacientes con miopatías se observan con mayor frecuencia en pacientes que tienen un síndrome de sobreposición con otras enfermedades autoinmunes y los títulos bajos generalmente se presentan en pacientes con miopatías asociadas a neoplasias. Por otra parte, en pacientes con distrofias y con otras miopatías no autoinmunes los anticuerpos son negativos 36. Dependiendo del tipo de anticuerpo específico de miositis presente en la circulación, se podrán clasificar a los pacientes en síndromes, permitiendo definir grupos relativamente homogéneos respecto a las manifestaciones clínicas y el pronóstico de la enfermedad 35. Los síndromes relacionados a autoanticuerpos específicos para miositis más característicos son: 1) síndrome antisintetasa (anti-jo-1), caracterizado por una PM o DM de comienzo agudo, con presencia de enfermedad pulmonar intersticial, fiebre, artritis simétrica no erosiva, fenómeno de Raynaud, manos de mecánico, asociación de HLA-DR3, DQA1*0501, con moderada respuesta al tratamiento convencional y persistencia de la enfermedad; 2) síndrome anti-srp, con mayor incidencia en otoño, en el cual existe una PM de comienzo muy agudo con debilidad grave, mialgias, palpitaciones y afección cardiaca, se asocia a HLA-DR5, DQA1*0301, y es resistente al tramiento; y 3) síndrome anti-mi-2, manifestado como una DM clásica con signo de la V y signo del chal, crecimiento cuticular excesivo, asociación a HLA-DR7,DQA1*0201 y una adecuada respuesta al tratamiento 35,36. La electromiografía es un método de estudio valioso para determinar la clasificación, distribución y gravedad de las enfermedades que afectan al músculo esquelético. Permite diferenciar entre trastornos miopáticos y neuropáticos, seleccionar el sitio más adecuado para biopsia 26,32. El examen electromiográfico suele mostrar cambios al cabo de unas 2-3 semanas de iniciarse el proceso patogénico, por lo que, en miopatías agudas, se recomienda realizar el estudio en unas 3 semanas desde el inicio de los síntomas como pronto, para asegurar una buena sensibilidad del estudio 37. Los hallazgos característicos en los trastornos miopáticos incluyen: 1) aumento de la actividad de inserción; 2) fibrilación espontánea; 3) ondas agudas y complejos repetitivos de descarga; 4) potenciales de unidad motora individuales o de duración y amplitud disminuidas; 5) aumento del número de potenciales polifásicos; 6) patrón de reclutamiento completo generado por el esfuerzo completo; y 7) disminución de la amplitud y aumento de la densidad del patrón de interferencia compleja 34,38. El patrón de EMG cambia conforme progresa la enfermedad y el proceso miosíntico se convierte en crónico (tabla 8). Los potenciales de unidad motora con mayor duración y amplitud superior a la normal aparecen cuando las fibras regeneradas ex- 41

42 Miopatías Inflamatorias Idiopáticas. Artículo de revisión Ramírez-Esquivel David Ubaldo et al perimentan reinervación. El reclutamiento está reducido en proporción con el número de unidades motoras dañadas o sustituidas. La actividad de inserción disminuye al aumentar la fibrosis. Así pues, puede ser difícil distinguir entre miositis crónica y atrofia neurogénica crónica 26,32. Tabla 8 Alteraciones electrofisiológicas en las miopatías inflamatorias Aguda Neuroconducción Electromiografía Motora Sensitiva Inserción Actividad espontánea Contracción. Morfología PAUM Reclutamiento Amplitud normal Amplitud normal o disminuida Aumentada Potenciales de fibrilación. Ondas positivas o mioquimia Potenciales polifásicos. Amplitud y duración disminuida Normal o temprano Crónica Amplitud normal Amplitud normal o disminuida Aumentada o normal Potenciales de fibrilación, ondas positivas o complejos de descargas repetitivas o normal Potenciales polifásicos. Amplitud y duración disminuidas y/o polifásicos con duración y amplitud incrementadas Normal, temprano o levemente disminuido PAUM: potenciales de acción de unidad motora Tomada de Peña Ayala A., et al. Reumatol Clin. 2009;5(S3):23-27 En la PM se encuentra clásicamente la tríada de: 1) actividad de inserción aumentada, fibrilaciones y ondas positivas agudas; 2) descargas espontáneas, abigarradas, de alta frecuencia, y 3) potenciales de unidad motora polifásicos, de amplitud baja y duración breve 1. Se deberá de realizar biopsia muscular para poder realizar el diagnóstico del tipo de MII que se trate. El lugar de la biopsia deberá ser orientado con los hallazgos del EMG, siendo preferible en un músculo proximal y contralateral al que se le realizó el estudio electromiográfico. Las principales características histopatológicas de la PM son la presencia de fases variadas de necrosis y regeneración de las fibras musculares (mionecrosis en patrón de fibra única y regeneración polifásica y multifocal), infiltrado focal y endomisial de linfocitos T CD8+ en fibras musculares no necróticas que expresan moléculas del MHC de clase I34, 39. En casos muy avanzados puede encontrarse tejido adiposo y fibroso reemplazando al tejido muscular, mientras en los casos con cambios mínimos sólo se encuentra la presencia de fibras musculares tipo II atróficas, con mínima o nula necrosis 39. Los hallazgos en las biopsias de pacientes con MCI son los mismos que las encontradas en pacientes con PM, además de la presencia de inclusiones tubulofilamentosas nucleares o citoplasmáticas de nm y vacuolas lineares vistas por microscopia electrónica 34,39. En la DM los hallazgos difieren a los encontrados tanto en la PM como en la MCI. El patrón característico de las biopsias musculares de pacientes con DM son: 1) infiltrado perivascular y/o perimisial con predominio de linfocitos B y linfocitos T CD4+; 2) atrofia perifascicular con densidad capilar disminuida u obliteración capilar; 3) hiperplasia endotelial en vasos sanguíneos intramusculares con inclusiones tubuloreticulares y trombos de fibrina; 4) microinfartos con necrosis segmentaria, y 5) depósito vascular de inmunoglobuli- 42

43 Ramírez-Esquivel David Ubaldo et al Miopatías Inflamatorias Idiopáticas. Artículo de revisión nas y complejo de ataque a la membrana 26,34,39. Diagnóstico Diferencial A pesar de que las MII son un grupo de enfermedades raras, deben diferenciarse de un sinnúmero de afecciones heterogéneas entre sí: enfermedades neurológicas, congénitas, metabólicas, endocrinas, infecciosas o iatrogénicas 34. Las enfermedades neurológicas se pueden diferenciar de la PM por la presencia de debilidad asimétrica, afectación de las porciones distales de las extremidades, alteración del sensorio o funcionamiento anormal de los nervios craneales 26. En el caso de las distrofias musculares en las que puede estar presente tanto la elevación de la CK como las anormalidades electrodiagnósticas y anatomopatológicas, la diferenciación diagnóstica de las MII se basa en la historia familiar positiva, el inicio relativamente insidioso y la lenta progresión de la enfermedad 39. De las enfermedades desmielinizantes destacan: a) la atrofia muscular espinal, que es un trastorno autosómico recesivo que provoca degeneración de las células del asta anterior de la médula espinal, inicia a cualquier edad y habitualmente la debilidad tiende a ser localizada en vez de difusa, y b) la esclerosis lateral amiotrófica, que condiciona denervación de la neurona motora inferior, signos de neurona motora superior y parálisis bulbar o pseudobulbar, cambios neuropáticos en EMG 34,39. La miastenia gravis es el paradigma de las alteraciones de la unión neuromuscular y puede ser diferenciada de la PM por su afección a los músculos extraoculares y bulbares coexistentes con una prominente fatiga generalizada, niveles séricos de las enzimas musculares normales y presencia de autoanticuerpos anti receptor colinérgico nicotínico 32,34. Además, la PM debe ser diferenciada de las alteraciones asociadas a diabetes mellitus (como la amiotrofia y la plexopatía), el síndrome de Guillain-Barré y la porfiria intermitente aguda 26,39. Se estima que los pacientes con MII tienen 20-25% mayor riesgo de padecer cáncer, con mayor incidencia en pacientes con DM (32% en DM vs 15% en PM), predominio en pacientes varones y en los de edad avanzada independientemente del sexo. Los tipos histológicos de cáncer más comunes son el de ovario, de pulmón, de mama, gastrointestinales y el linfoma no Hodgkin. En la mayoría de los casos, la DM precede en uno o dos años al diagnóstico del cáncer, y en otros casos puede detectarse simultánea o posteriormente. Por lo tanto, todos los pacientes de edad avanzada con DM deberán ser estudiados para detección de cáncer 39. Existe una lista muy larga de fármacos que puede causar alteraciones miopáticas, de las que destacan en importancia los glucocorticoides y los antilipemiantes (estatinas, fibratos y niacina). Los glucocorticoides causan debilidad y atrofia de los músculos proximales. Los cambios en el EMG son mínimos, y cuando existen tienen carácter inespecífico. La biopsia muscular sólo muestra atrofia de las fibras tipo II 1. Los niveles de CK son normales. La posibilidad de una miopatía inducida por esteroides siempre debe considerarse en el curso del tratamiento esteroideo, especialmente en los pacientes con patrón clínico de falta de respuesta al tratamiento 39. La miopatía por estatinas incluye mialgias, calambres y debilidad proximal aguda o subaguda, puede encontrarse discreto aumento de las concentraciones séricas de CK y hallazgos histológicos que pueden ser discretos e inespecíficos, hasta infiltrado mononuclear, miofagocitosis e incluso necrosis de fibras musculares 26,39. Se desconoce el mecanismo exacto por el que muchos fármacos producen miopatía. Algunas miopatías, como las debidas a D-penicilamina, hidralacina y procainamida, están mediadas por un mecanismo 43

44 Miopatías Inflamatorias Idiopáticas. Artículo de revisión Ramírez-Esquivel David Ubaldo et al inmunológico. Otras, como las causadas por alcohol, se deben a efectos tóxicos directos. Otros medicamentos pueden provocar anomalías metabólicas o electrolíticas. Por ejemplo, las estatinas, los fibratos y la niacina pueden alterar los mecanismos energéticos de la fibra muscular, aunque la administración de estatinas también ha sido relacionada con el desarrollo de PM 26. Recientemente se ha identificado la relación de un cuadro miopático en pacientes VIH positivos que están en tratamiento con zidovudina. Este medicamento causa mialgias, debilidad muscular proximal y fatiga y, algunas veces, se puede asociar a un incremento en los niveles séricos de CK. El EMG muestra cambios miopáticos característicos. En las biopsias se encuentran fibras musculares lesionadas o atróficas, con cambios marcados en el retículo sarcoplásmico, pronunciadas anomalías mitocondriales, miofilamentos y túbulos que se pueden observar por microscopia electrónica. La descontinuación del fármaco mejora la fuerza y la función muscular 1. Son numerosas las infecciones capaces de causar una miopatía, especialmente los tipos viral y parasitario, este último caracterizado por afección muscular difusa y un curso subagudo o crónico, mientras que la miositis bacteriana es aguda y localizada 39. El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) plantea una situación compleja en la evaluación diagnóstica de miopatía, ya que pueden coexistir factores que originan debilidad muscular, como son el estado de caquexia, la debilidad generalizada, las complicaciones del sistema nervioso central y periférico, las infecciones agregadas por citomegalovirus, micobacterias, criptococos, triquinela o toxoplasma, las piomiositis y los efectos tóxicos de la zidovudina (AZT) manifestados como miopatía mitocondrial 26,39. La piomiositis es un proceso supurativo focal. En los casos típicos se encuentran abscesos, la mayoría de las veces debidos a estreptococos, en uno o más músculos proximales, de modo habitual en las extremidades inferiores. La miositis se puede asociar también con borreliosis de Lyme 1. Varias enfermedades causadas por parásitos pueden causar miositits: protozoarios (toxoplasmosis), céstodos (cisticercosis) y nemátodos (triquinosis). Las manifestaciones clínicas pueden ser desde inespecíficas, como mialgias e inflamación focal, hasta manifestaciones típicas de la PM y DM. Cada infestación parasitaria muestra cambios típicos en la biopsia muscular. La combinación de la biopsia muscular y cambios serológicos es suficiente para hacer el diagnóstico 26,39. Las miopatías metabólicas tienen en común anomalías en el metabolismo energético muscular para mantener niveles adecuados de ATP. La manifestación clínica clásica es la intolerancia al ejercicio, los síntomas aparecen después de actividades de alta intensidad y duración breve o de esfuerzos menos intensos durante períodos prolongados. Los niveles séricos de CPK suelen estar elevados y la electromiografía muestra hallazgos similares a las miopatías inflamatorias, la biopsia muscular revela necrosis de las fibras y fagocitosis 39. Tratamiento El tratamiento debe ser individualizado y busca mantener la función muscular y conseguir la remisión completa de la actividad inflamatoria, además de evitar el desarrollo de complicaciones extramusculares, así como resolver las manifestaciones cutáneas en la DM 35. Generalmente el tratamiento se basa en una combinación de terapia farmacológica y terapia física 26. La duración promedio del tratamiento oscila entre 18 y 24 meses, aunque puede ser más prolongado, y deben distinguirse actividad y severidad para poder adecuar la agresividad de éste 40. El entrenamiento muscular, con ejercicios contra resistencia en los pacientes con 44

45 Ramírez-Esquivel David Ubaldo et al Miopatías Inflamatorias Idiopáticas. Artículo de revisión PM y DM estable, es seguro, no reactiva la enfermedad y mejora la función muscular y la calidad de vida. La administración de creatina oral mejora los resultados del ejercicio activo y no tiene efectos adversos 41. El régimen de entrenamiento debe ser supervisado por fisioterapistas para evitar una sobrecarga física 40. Los programas de ejercicios que tienen en cuenta la intensidad de la actividad inflamatoria pueden ser críticos para la obtención de buenos resultados. El reposo en cama es importante, y los movimientos activos amplios se deben evitar durante los períodos con inflamación marcada. En esos períodos se recomiendan las actividades de movimiento pasivo, en un intento de conservar el arco de movimiento y prevenir las contracturas. Conforme el individuo mejora, el programa debe incluir movimientos activos asistidos y después ejercicios activos. Un collar cervical blando puede beneficiar mucho a los pacientes con debilidad de la musculatura flexora del cuello 26. El tratamiento generalmente recomendado para DM y PM consiste en glucocorticoides inicialmente en altas dosis por algunos meses, con o sin otro fármaco inmunosupresor 42. En realidad existen pocos estudios controlados aleatorizados doble ciego donde se investiguen las dosis terapéuticas ideales para el inicio y continuación del tratamiento con glucocorticoides, que son el fármaco pivote del tratamiento de las MII, por lo que el tratamiento de este grupo de enfermedades sigue siendo, en gran parte, empírico. Como ya se comentó en el párrafo anterior, aún no existe un consenso general para la dosificación de los glucocorticoides, sin embargo, varios autores recomiendan iniciar con prednisona mg/kg/día (máximo 100mg/día) en dosis única o fraccionada por 4 a 12 semanas 40,42. Una vez obtenida la remisión de la debilidad muscular, la dosis de prednisona se puede disminuir gradualmente, con reducción de la dosis diaria en alrededor del 25% (10 mg) de la dosis total cada mes, para mantenerse en una dosis de 5 a 10 mg/día 42. En pacientes con enfermedad grave (significante afección pulmonar, disfagia importante con alto riesgo de broncoaspirado, debilidad muscular muy severa o exantema generalizado), se pueden utilizar pulsos intravenosos de metilprednisolona de 1 g/ día por 3 5 días 38. Los efectos secundarios más frecuentes asociados a dosis altas de corticoides son osteoporosis, con colapso vertebral y osteonecrosis, hipertensión, hiperglucemia, síndrome de Cushing, cataratas, infecciones frecuentes por microorganismos poco comunes y miopatía inducida por esteroides 42, por lo que está indicado el tratamiento con bifosfonatos para prevenir la pérdida ósea y las vacunas antigripal y antineumónica 40. Los fármacos de segunda línea pueden añadirse al régimen terapéutico varios meses después de iniciar con la prednisona o, en enfermedades graves, iniciarse junto con los glucocorticoides. Existe información limitada sobre qué agente se podría usar pero las alternativas incluyen azatioprina, metotrexato, gammaglobulina intravenosa, micofenolato de mofetilo, ciclofosfamida, ciclosporina y rituximab. El objetivo de la terapia combinada es disminuir los efectos adversos de los corticoides, mientras se preserva o mejora la fuerza muscular 42. El metotrexato es considerado por algunos autores como la primera alternativa en pacientes con MII que responden parcialmente al tratamiento con esteroides y se considera la alternativa idónea para el tratamiento de pacientes con síndrome antisintetasa 40,43. Se usa a dosis de 5-15 mg semanales, incrementándose a intervalos de 5 mg/semana hasta alcanzar mg/ semana si es necesario 38,40,42. La respuesta clínica al metotrexato puede ser evidente en 2-3 meses 38,42. Los efectos adversos más comunes son la elevación de las enzimas hepáticas y la mielosupresión 38,40. La aza- 45

46 Miopatías Inflamatorias Idiopáticas. Artículo de revisión Ramírez-Esquivel David Ubaldo et al tioprina se ha utilizado por largo tiempo a dosis de mg/kg/día ó mg/ día; su toxicidad es principalmente gastrointestinal, hepática y en médula ósea; sin embargo, la toxicidad pulmonar es rara por lo que es una alternativa apropiada en pacientes con daño pulmonar importante 38,40,42. La administración concomitante de azatioprina y metotrexato es útil en la enfermedad grave 38. El micofenolato de mofetilo se administra por vía oral a dosis de 2-3 g/día y es generalmente bien tolerado, aunque puede ocasionar síntomas gastrointestinales y leucopenia 38. La respuesta clínica al micofenolato de mofetilo se puede observar después de 2-3 meses y se considera su uso tras la falla al tratamiento con azatioprina y metotrexato 42. La ciclosporina es otra opción, y se administra a dosis divididas de 3-6 mg/kg/día y sus resultados son visibles en menos de 6 meses de tratamiento. Es menos efectiva y más tóxica, sus efectos adversos más importantes son la hipertensión arterial, nefrotoxicidad, hepatotoxicidad y supresión de la médula ósea; sin embargo, se puede utilizar en casos con vasculitis y en la enfermedad pulmonar intersticial 40,42. En casos de MII asociadas con enfermedad pulmonar intersticial o en MII refractaria al tratamiento con esteroides se puede utilizar ciclofosfamida en pulsos de g/m 2 o dosis semanales o mensuales de mg/kg por intervalos de 6 a 12 meses junto con esteroides u otros agentes inmunosupresores 44. Se ha observado una mejoría clínica y bioquímica de la miositis, así como mejoría en la capacidad vital forzada y en la capacidad de difusión para dióxido de carbono, reportándose pocos efectos secundarios y con buena tolerabilidad. Otra opción en estos pacientes que recientemente se ha introducido a la terapéutica es el tacrolimus 45, aunque en ambos casos se requieren de estudios aleatorizados y controlados que evalúen los efectos a largo plazo. La gammaglobulina intravenosa es una alternativa en casos de MII resistentes al tratamiento combinado de corticoides e inmunosupresores. A pesar del mecanismo de acción de la gammaglobulina intravenosa y la fisiopatogenia de las MII apuntan que la mejoría es esperada sólo en la DM, también se ha encontrado respuesta en la PM. La forma de administración es con una dosis inicial de 2 g/kg por 2-5 días seguida de dosis de g/kg cada cuatro a ocho semanas 46. Se asocia con poca toxicidad, pero es muy costosa. Otra alternativa que recientemente se ha utilizado en los casos de MII resistentes al tratamiento es el rituximab (anticuerpo monoclonal anti-cd20) a dosis intravenosas de 375 mg/m 2 a intervalos semanales (días 1, 8, 15 y 22). Es bien tolerado pero tiene un alto riesgo de infecciones 40. Para el tratamiento de las manifestaciones cutáneas de la DM se ha utilizado con gran efectividad los antipalúdicos, incluso en la enfermedad vinculada con cáncer. La dosis segura de cloroquina es de 4 mg/ kg/día y la de hidroxicloroquina es de 6.5 mg/kg/día ( mg/día) 40. Si la hidroxicloroquina es realmente más segura que la cloroquina es debatible porque los trabajos iniciales sobre toxicidad ocular comparaban dosis más altas de cloroquina que las actualmente utilizadas. El efecto adverso más importante es la toxicidad retiniana, por lo que hay que realizar controles de fondo de ojo y campo visual por lo menos una vez al año en estos pacientes 42. En contraste con otras MII, la miositis por cuerpos de inclusión generalmente es resistente a la terapia con corticoides e inmunosupresores 47,48. Como la enfermedad se diagnostica muchos años después del comienzo de los síntomas, habiendo ya un daño muscular significativo, el objetivo del tratamiento es prevenir un mayor deterioro en la fuerza muscular y no recuperarla 40. Una opción terapéutica es la utilización de metotrexato junto con inmunoglobulina 46

47 Ramírez-Esquivel David Ubaldo et al Miopatías Inflamatorias Idiopáticas. Artículo de revisión anti-linfocitos T, ya que se ha visto que ha sido efectiva a corto tiempo 49. Actualmente están surgiendo nuevos fármacos inmunoterapéuticos con blanco en la acción de citocinas (anti-tnf-α, anti-ifn-α, anti-il-1, anti-il-6), moléculas de adhesión, moléculas de transducción o migración de linfocitos T y en la activación de linfocitos B46 (tabla 9). Tabla 9 Blancos potenciales para nuevas propuestas terapéuticas en pacientes con IIM Linfocitos B Blanco Relevancia para las MII Datos Actuales Linfocitos B Se han encontrado linfocitos B y células plasmáticas CD138+ en tejido controladas y aleatorizadas reportan una Algunos estudios y pruebas clínicas CD20+ muscular. Los linfocitos B producen mejoría después del tratamiento con autoanticuerpos y citocinas y pueden actuar como células presentado- riuximab (anticuerpo monoclonal anti- CD20) en la resistencia muscular, niveles de CPK y de anticuerpos y estabilización ras de antígenos. de EPI. Linfocitos T Linfocitos T CD28- Persistencia en sangre periférica y en infiltrados musculares después del tratamiento con prednisona. Los linfocitos T CD28- son citotóxicos cuando están en contacto con el músculo. El CD28 está presente en linfocitos T y al interactuar con CD80 causa activación de los linfocitos T. No hay datos disponibles. Sin embargo, el alemtuzumab (anti-cd52, presente en linfocitos T CD28-) parece que tiene eficacia en pacientes con MCI. Coestimulación de linfocitos T El Abatecept (fusión de la proteína de la región Fc de IgG1 con el dominio extracelular de CTLA-4) parece ser efectivo en pacientes con MII en reportes de casos y series de casos. Se reportan efectos controversiales del infliximab (anti-tnf), y se ha usado en casos refractarios. Citocinas TNF-α El TNF-α puede tener un impacto directo sobre la función muscular, aunque su importancia en la PM y en la DM no es bien definida. La IL-1 α y β son expresadas en tejido muscular en la PM y en la DM. la IL-1 induce trasmigración de células inmunes al sitio de inflamación. La IL-6 es expresada en tejido muscular en algunos pacientes con PM y DM. Esta interleucina mantiene el crecimiento de linfocitos B, inhibe la citotoxicidad mediada por linfocitos T El IFN aumenta la expresión de MHC de clases I y II y regula la función de los linfocitos T. Pacientes anti-jo-1 positivos inducen la producción de IFN-a. IL-1 En reportes de casos y series de casos se ha encontrado respuesta clínica al bloquear los efectos de la IL-1 con anakinra (antagonista del receptor de IL-1). En dos reportes de casos se ha usado con éxito el tocilizumab (anticuerpo humanizado anti-receptor de IL-6) en el tratamiento de PM y en modelos experimentales de miositis. Anticuerpos monoclonales anti-ifn-? y anti-ifn-γ han sido investigados en las enfermedades del tejido conectivo. El sifalimumab (anticuerpo monoclonal anti-ifn-?) es bien tolerado y se encuentra en fase I de ensayos clínicos de pacientes con PM y DM. IL-6 IFN tipo I Tomada de Iaccarino L. Bartolini E. Gerli R. et al. Autoimmun Highlights. 2014;5: CPK: creatina fosfokinasa, CTLA-4: antígeno citotóxico de linfocito T 4, DM: dermatomiositis, EPI: enfermedad pulmonar intersticial, IFN: interferón, IL-1: interleucina-1, IL-6: interleucina-6, MCI: miositis por cuerpos de inclusión, MHC: complejo principal de histocompatibilidad, MII: miopatías inflamatorias idiopáticas, PM: polimiositis, TNF-?: factor de necrosis tumoral-α 47

48 Miopatías Inflamatorias Idiopáticas. Artículo de revisión Ramírez-Esquivel David Ubaldo et al Pronóstico Se menciona una superviviencia en adultos a los 5 años del 80%, comparado con el 60% en la era previa a terapia con glucocorticoides, y este cambio se puede deber a un diagnóstico más temprano y exacto, mejoría de los tratamientos para los problemas asociados y uso precoz de fármacos inmunosupresores 42. Se ha reportado la remisión de DM o PM en 40-77% de pacientes franceses, mientras que en otros estudios la remisión sólo se alcanzó en el 15% 40. Los niños tienen mejor pronóstico que los adultos; mientras que la raza blanca lo tiene sobre la raza negra. Con independencia de la edad o la raza, cuanto más larga sea la duración de la enfermedad y más intensa la debilidad en el momento de iniciar el tratamiento, mayor será la morbilidad y la mortalidad. La debilidad de la musculatura faríngea, la broncoaspiración y la fibrosis pulmonar intersticial conllevan un pronóstico desfavorable. En los pacientes con MCI, el curso es lento y prolongado, la debilidad se estabiliza en algunos casos y en otros continúa progresando y conduce a invalidez grave o a la muerte. Los pacientes con anticuerpos anti-mi-2 evolucionan bien, mientras que los que presentan anticuerpos antisintetasa o anti- SRP responden poco al tratamiento 42. Conclusiones A pesar de que las MII son un grupo de poca prevalencia e incidencia a nivel mundial, se les debe de tener en cuenta a la hora de realizar el diagnóstico diferencial en pacientes con debilidad muscular ya que se tendrán que descartar varios grupos de enfermedades de diversas etiologías algunas de ellas con buen pronóstico de realizarse un diagnóstico y tratamiento tempranos; y otras, por otro lado, con muy mal pronóstico con una alta tasa de morbi-mortalidad. Los pacientes con MII cursan con buen pronóstico y adecuado control de la enfermedad si se instaura el tratamiento esteroide de forma temprana; además, se debe de tomar en cuenta los tratamientos alternativos en caso de no responder o responder de forma parcial a los mismos. En el caso de la MCI sigue sin haber un tratamiento que demuestre mejoría de las manifestaciones clínicas. Por lo tanto, es de gran importancia realizar nuevas investigaciones para esclarecer los mecanismos fisiopatogénicos involucrados en este tipo de patologías así como de ensayos clínicos controlados y aleatorizados con doble ciego que evalúen los tratamientos a largo plazo y poder definir el tipo de tratamiento y la dosificación correcta, teniendo en cuenta que el tratamiento, tanto en estas enfermedades como todas las demás, siempre debe de ser individualizado según las características de cada paciente. Bibliografía 1. Nagaraju K, Lundberg I. E. Inflammatory Diseases of Muscle and Other Myopathies. En: Firestein GS, Harris ED, Budd RC, McInnes IB, Ruddy S, Sergent JS. Kelley s Textbook of Rheumatology. 8th edition. Philadelphia, ELSEVIER SAUNDERS, 2009, pág Bohan A. Peter JB. Polymyositis and dermatomyositis. Engl J Med. 1975; 292:344-7; Mastaglia FL. Inflammatory muscle diseases. Neurol India. 2008;56: Prieto S. Grau JM. The geoepidemiology of autoimmune muscle disease. Autoimmun Rev (2009), doi: /j. autrev

49 Ramírez-Esquivel David Ubaldo et al Miopatías Inflamatorias Idiopáticas. Artículo de revisión 5. Chinoy H, Cooper RG. Polymiositis and dermatomyositis. En: Watts RA, Conaghan PG, Denton C, Foster H, Isaacs J, Müller-Ladner U. Oxford Textbook of Rheumatology. Fourth edition. Oxford, OXFORD University Press, 2013, pág Rayavarapu S. Coley W. Kinder TB. Nagaraju K. Idiopathic inflammatory myopathies: pathogenic mechanisms of muscle weakness. Rayavarapuet al. Skeletal Muscle. 2013;3: Rothwell S. Cooper RG. Lamb JA. Chinoy H. Strategies for Evaluating Idiopathic Inflammatory Myopathy Disease Susceptibility Genes. Curr Rheumatol Rep. 2014; 16: Casciola-Rosen L, Rosen A. The Autoimmune Myopathies. En: Rose N, Mackay I. The Autoimmune Diseases. Fifth edition. London, ELSEVIER, 2014, pág Zhu W. Streicher K. Shen N. et. al. Genomic signatures characterize leukocyte infiltration in myositis muscles. BMC Medical Genomics. 2012; 5: Eisenberg I. Eran A. Nishino I. et al. 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50 Miopatías Inflamatorias Idiopáticas. Artículo de revisión Ramírez-Esquivel David Ubaldo et al 37. Gutiérrez Gutiérrez G. Barbosa López C. Navacerrada F. Miralles Martínez A. Utilidad del electromiograma en el diagnóstico de las miopatías inflamatorias. Reumatol Clin. 2012;8(4): Castro C. Gourley M. Diagnosis and treatment of inflammatory myopathy: issues and management. Ther Adv Musculoskel Dis. 2012;4(2): Vattemi G. Mirabella M. Guglielmi V. et. al. Muscle biopsy features of idiopathic inflammatory myopathies and differential diagnosis. Autoimmun Highlights. 2014;5: Dastmalchi M. Alexandersson H. Targeted Treatment of the Idiopathic Inflammatory Myopathies. En: Weisman M, Weinblatt M, Louie J, Van Vollenhoven R. Targeted Treatment of the Rheumatic Diseases. 1st ed. Philadelphia, Elsiever Saunders, 2010, pág Pfister PB. de Bruin ED. Tobler-Ammann BC. Maurer B. Knols RH. The relevance of applying exercise training principles when designing therapeutic interventions for patients with inflammatory myopathies: a systematic review. Rheumatol Int. 2015;15(296): Miller F. Management of inflammatory muscle disease. En: Hochberg M, Silman A, Smolen J, Weinblantt M, Weisman M. Rheumatology. 6th ed. Philadelphia, Elsevier Mosby, 2015, pág Ibrahim F. Choy E. Gordon P. et. al. Second-line agents in myositis: 1-year factorial trial of additional immunosuppression in patients who have partially responded to steroids. Rheumatology. 2014; Ge Y. Peng Q. Zhang S. Zhou H. Lu X. Wang G. Cyclophosphamide treatment for idiopathic inflammatory myopathies and related interstitial lung disease: a systematic review. Clin Rheumatol. 2015;34: Kurita T. Yasuda S. Oba K. et al. The efficacy of tacrolimus in patients with interstitial lung diseases complicated with polymyositis or dermatomyositis. Rheumatology. 2015;54: De Paepe B. Zschüntzsch J. Scanning for therapeutic targets within the cytokine network of idiopathic inflammatory myopathies. Int. J. Mol. Sci. 2015; 16: Saltychev M. Mikkelsson M. Laimi K. Medication of inclusion body myositis: a systematic review. Acta Neurol Scand Mastaglia FL. Needham M. Inclusion body myositis: A review of clinical and genetic aspects, diagnostic criteria and therapeutic approaches. Journal of Clinical Neuroscience. 2015;22 (1): Rose MR. Jones K. Leong K. et. al. Treatment for inclusion body myositis. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 30;6:CD Iaccarino L. Bartolini E. Gerli R. et al. Drugs in induction and treatment of idiopathic inflammatory myopathies. Autoimmun Highlights. 2014;5:

51 Ramírez-Esquivel David Ubaldo et al Miopatías Inflamatorias Idiopáticas. Artículo de revisión Miocardiopatía periparto Análisis de casos y revisión de la literatura Prieto-Macías Jorge*, Villegas Solano Gloria Guadalupe**, López Hernández Susana Samantha**, Waldo Hernández David Jonathan ** Prieto Gutiérrez Mauricio Armando ** Resumen Objetivo: Análisis de nueve pacientes con miocardiopatía periparto (MCPP) con énfasis en el patrón de presentación de insuficiencia cardiaca, su evolución y tratamiento. Materiales y Métodos. Un estudio retrospectivo de nueve pacientes con miocardiopatía periparto tratadas en el HGZ 1 del IMSS de Aguascalientes, México desde 1998 hasta el Los datos incluyen; edad, factores de riesgo, cuadro clínico, estudios diagnósticos complementarios, manejo médico y evolución. Resultados: La edad promedio de presentación de las pacientes fue de 30.4 años, en el 66.6% la MCPP se presentó durante el embarazo y el 33.4 % en el postparto; se encontró mayor prevalencia en multigestas 77.7%; asociada a preeclampsia en el 66.6%, 2 de ellas tuvieron síndrome de HELLP; tuvieron sobrepeso y tabaquismo en el 33.3%. La presentación clínica fue: disnea 77.7%, ortopnea 33.3%, tos el 22.2% y edema en miembros inferiores en el 100%. En la exploración física se encontraron estertores crepitantes en el 88.8%, soplos de regurgitación mitral y tercer ruido en el 11.1%. Los estudios complementarios mostraron: alteraciones electrocardiográficas en el 100% con taquicardia sinusal y trastornos inespecíficos de la repolarización; las radiografías de tórax mostraron cardiomegalia en el 100% e hipertensión venocapilar pulmonar en un 88.8%. El estudio ecocardiográfico mostró grados variables de dilatación ventricular izquierda con leve a severa depresión de la función sistólica, así como leve a severa insuficiencia mitral, aórtica y pulmonar. Todas las pacientes fueron egresadas, con diuréticos, IECA, digoxina y algunas con anticoagulantes. En el seguimiento a los 6 meses el 44.5% permaneció asintomática y el 55.5% de las pacientes continuaron en CF II-III NYHA. A dos de las pacientes se les colocó un marcapasos quienes fallecieron 6 y 15 años después del diagnóstico respectivamente. Conclusión: La MCPP es un diagnóstico de exclusión en pacientes con falla cardiaca periparto, la asociación con multigestas y preeclampsia es alta. Menos del 50% de los casos muestran refractariedad al tratamiento médico, una posibilidad de sobrevida en estas pacientes es la resincronización y finalmente el trasplante cardiaco debe considerarse en este grupo. LUX MÉDICA, AÑO 10, NÚMERO 31, SEPTIEMBRE-DICIEMBRE 2015, PP Abstract Objective: Analysis of 9 patients with Peripartum cardiomyopathy (MCPP) with emphasis on the presentation pattern of heart failure, development and treatment. Materials and Methods: A retrospective study of 9 cases of in IMSS HGZ 1 Aguascalientes, Mexico since 1998 to The data include; age, risk factors, clinical presentation, additional diagnostic studies, medical management and evolution. Results: The mean age at presentation of patients was 30.4 years, 66.6% Peripartum cardiomyopathy was presented during pregnancy and the postpartum 33.3%, the highest prevalence was found in 77.7% multiparous; They associated with preeclampsia in 66.6%, 2 of them had HELLP syndrome, overweight and smoking were 33.3%. The clinical presentation was dyspnea 77.7%, orthopnea 33.3%, cough 22.2% and lower limb edema in 100%. On physical examination, crackling was found in 88.8%, mitral regurgitation murmurs and third noise in 11.1%. Complementary studies showed electrocardiographic abnormalities in 100% with tachycardia, nonspecific repolarization, and chest radiography showed cardiomegaly at 100% and hypertension venocapillary pulmonary in 88.8%. The echocardiographic study showed varying degrees of left ventricular dilation with mild to severe depression of systolic function and mild to severe mitral regurgitation, aortic and pulmonary. All patients were discharged, with treatment based on diuretics, ACE inhibitors, digoxin and some anticoagulants. At follow-up at 6 months he remained asymptomatic 44.5% and 55.5% of the patients continued in NYHA II-III class. Two of the patients I were put in the pacemaker evolution; and they died 6 and 15 years respectively after diagnosis. Conclusion: The MCPP is a diagnosis of exclusion in patients with peripartum heart failure, and the association with preeclampsia and multigravidas is high. Less than 50% of cases refractory to medical treatment show a chance of survival in these patients is resynchronization and finally heart transplantation should be considered in this group. LUX MÉDICA, AÑO 10, NÚMERO 31, SEPTIEMBRE-DICIEMBRE 2015, PP Palabras clave: miocardiopatía periparto, falla cardiaca, embarazo. Key words: peripartum cardiomyopathy, heart failure, pregnancy. * Médico Internista Cardiólogo, Maestro en Ciencias de la Educación, Jefe de la Unidad Médico Didáctica y Profesor Investigador del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad Autónoma de Aguascalientes. ** Estudiantes del décimo semestre de la carrera de Medicina del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad Autónoma de Aguascalientes. Fecha de recibido: 30 de septiembre 2015 Fecha de aceptación: 30 de octubre 2015 Correspondencia: M en CE Jorge Prieto Macías. Unidad Médica Didáctica. Edificio 101. Centro de Ciencias de la Salud. Ciudad Universitaria. Universidad Autónoma de Aguascalientes. Avenida Universidad 940. Aguascalientes, Ags., México. Código Postal Teléfono extensión404 y 405. Correo electrónico 51

52 Miocardiopatía periparto. Análisis de casos y revisión de la literatura Prieto-Macías Jorge et al Introducción La miocardiopatía periparto (MCPP) es una forma infrecuente de falla cardiaca congestiva, primeramente descrita por Virchow en Este trastorno es muy similar a otras formas de miocardiopatía dilatada no isquémica, excepto por su relación única con el embarazo. 2 La incidencia es de aproximadamente 1:3,000 a 1:4,000 nacidos vivos; se observa una incidencia más alta en África (1:3000) y en Haití (1:350). El National Heart, Lung and Blood Institute estableció los siguientes criterios diagnósticos: 1) Desarrollo de falla cardiaca en el último mes del embarazo ó en los primeros seis meses posteriores al parto, 2) Ausencia de falla cardiaca identificable, 3) Ausencia cardiopatía identificable antes del último mes del embarazo. 4) Disfunción sistólica del ventrículo izquierdo demostrado por criterio ecocardiográficos: fracción de eyección <45%, o fracción de acortamiento <30%, con una dimensión ventricular <2,7 cm/m 2 en diástole. 3 La MCPP se presenta con mayor frecuencia en mujeres multíparas, afroamericanas, obesas y mayores de 30 años. Otros factores de riesgo predisponentes son preeclampsia, tabaquismo, alcoholismo, desnutrición, embarazo gemelar y terapia tocolítica prolongada. 4 La causa de MCPP es desconocida. Se han considerado varias etiologías como miocarditis virales, reacciones autoimnunes, inflamación y apoptosis, desbalances en la activación del estrés oxidativo, niveles bajos de selenio, la predisposición genética, repuesta patológica al estrés hemodinámico 5,6 y anormalidades en la hormona prolactina. 7 La MCPP se presenta con singnos y síntomas clásicos de falla cardiaca sistólica. El tratamiento depende del periodo de presentación de la MCPP y puede incluir digoxina, diuréticos, β-bloqueadores, IECAS, anticoagulantes y antiarrítmicos. Algunas complicaciones asociadas son falla cardiaca severa, shock cardiogénico, arritmias, tromboembolismo y muerte. 8 Presentación del caso clínico Se presentan nueve casos de pacientes con MCPP, con edades entre los 23 y 39 años. Se muestra en la tabla 1, en forma comparativa: edad, sintomatología, estudios complementario, tratamiento y su evolución. 52

53 Prieto-Macías Jorge et al Miocardiopatía periparto. Análisis de casos y revisión de la literatura Tabla 1 Presentación de casos Edad Antecedentes Presentación Estudios Tratamiento Evolución relevantes clínica diagnósticos 23 años G III, P 0, C III, A 0 Sobrepeso (IMC 29) En semana 40 de gestación presentó: dolor súbito intenso en brazo izquierdo, espalda y cuello. Asociación con HELLP y preeclampsia. EF. Abdomen con dolor a la palpación, T/A: 170/100, ruidos respiratorios disminuidos en ambas bases, soplo regurgitante mitral, edema en miembros inferiores. BH: anemia leve (Hb 10.1 mg/ dl), plaquetopenia (122,000). EH: TGP 120, TGO 184, DHL 890. R. DE TÓRAX: HVCP y cadiomegalia. ECG: dilatación de AD y extrasístoles ventriculares. Alfa Metildopa Cesárea IECA Diuréticos Digoxina Insuficiencia cardiaca (NYHA II). Palpitaciones, extrasístoles ventriculares aisladas y taquicardias ventriculares autolimitadas. 24 años G IV, P III, C 0, A 0 Preeclampsia en primer embarazo Sobrepeso (IMC 28) En semana 32 de gestación presentó: disnea, astenia, palpitaciones, hemoptisis, mareos y fosfenos. Asosciación con preeclampsia. E.F: T/A: 170/110 mm Hg, estertores crepitantes en ambas bases, tercer ruido, palidez, edema en miembros inferiores. BH: Leucocitosis (17,650), neutrofilia( 78.5%). EGO: proteinuria (++) y hematuria (++). R. DE TÓRAX: HVCP y cardiomegalia ECG: HBARIHH. ECO: VI dilatado (DD 59 mm), con hipertrofia (290 mg), hipocinecia generalizada, FEVI 34%, insuficiencia mitral moderada, insuficiencia aórtica y tricuapídea grado I, PSP (15 mmhg). Alfa Metildopa Cesárea Diuréticos Digoxina IECA Asistencia mecánica ventilatoria Insuficiencia cardiaca (NYHA II). ECO: VI sin dilatación (DD 51 mm) función sistólica, FEVI 56%, insuficiencia mitral leve, insuficiencia tricuspídea grado I, PSP (11 mmhg). 34 años Cardiopatía congénita acianógena (CIV). Reparación al año y medio de edad. Primigesta. Transfusiones. Alcoholismo positivo. 5 semanas después de parto vaginal presentó: disnea, astenia, ortopnea, palpitaciones, tos con expectoración, hiporexia, disminución de agudeza visual y mareos. E.F. T/A: 120/75, FC: 116, palidez, estertores crepitantes en ambas bases, edema en miembros inferiores. BH: anemia leve (Hb 10.0 mg/ dl), leucocitosis (13,000), linfopenia (15.1%), neutrofilia (72.6%). R. DE TÓRAX: HVCP y cardiomegalia ECG: BRDHH y TS ECO: VI dilatado (DD 59 mm, DS 43 mm), FEVI (19 %), hipocinesia generalizada, disfunción diastólica grado III, insuficiencia mitral severa, insuficiencia pulmonar grado II, PSP (29 mmhg). Digoxina IECA Diuréticos Ceftriaxona Omeprazol Anticoagulante B-Bloqueadores ASA. Insuficiencia cardiaca (NYHA II). Continúa 53

54 Miocardiopatía periparto. Análisis de casos y revisión de la literatura Prieto-Macías Jorge et al 32 años G IV, P II, C I, A 0 Preeclampsia previa Tabaquismo positivo. En semana 37 presentó: disnea, astenia, cefalea, nicturia. Asociación con preeclampsia. E.F. T/A: 160/90, FC: 118, estertores crepitantes en ambas bases, edema en miembros inferiores. BH: anemia leve (Hb 11.3 mg/dl). R. DE TÓRAX: HVCP y cardiomegalia EGO: proteinuria (++) ECG: TS, eje desviado a la izquierda, trastornos inespecíficos de la repolarización. ECO: VI dilatado (DD 57 mm, DS 43 mm) con hipertrofia (260 gr), FEVI 50%, disfunción diastólica tipo II, Insuficiencia mitral leve, insuficiencia tricuspídea grado II, PSP (46 mmhg). Alfa metildopa Cesárea IECA Digoxina B- Bloqueadores Broncodilatador Diuréticos Asintomática ECO: VI sin dilatación (DD 48 mm), FEVI 68%, insuficiencia mitral leve, insuficiencia tricuspídea grado I, PSP (29 mmhg) 30 años Madre con DM e HTA G II, P 0, C I, A 0 En semana 33.5 presentó: disnea y astenia. Asociación con preeclampsia. EF. T/A: 160/100, FC: 120, estertores subcrepitantes en ambas bases, edema en miembros inferiores BH: Anemia (Hb 8.3 mg/dl) R. DE TÓRAX: HVCP y cardiomegalia EGO: proteinuria (++) ECG: TS y HBARIHH Alfa Metildopa Cesárea ARA II Digoxina Diuréticos Ceftriaxona Anticoagulantes Insuficiencia cardiaca (NYHA II). 30 años G II, P I, C I, A O Tabaquismo 4 meses posteriores al parto presentó: disnea, astenia, ortopnea, palpitaciones y nicturia. EF. T/A: 120/85 mmhg, estertores subcrepitantes en ambas bases, edema en miembros inferiores y hematomas. BH: anemia (Hb 9.9 mg/dl), leucocitosis (19,000), plaquetopenia (136,000). R. DE TÓRAX: cardiomegalia sin HVCP ECG: HBARIHH ECO: VI dilatado (DD 64 mm, DS 54 mm), con hipertrofia (516 gr), FEVI (33%), hipocinesia generalizada, disfunción diástólica tipo I, insuficiencia mitral moderada, insuficiencia tricuspídea grado II, PSP (48 mmhg). IECA B Bloqueadores Diuréticos Digoxina ASA Omeprazol Sulfato ferroso Marcapasos cardioverter y resincronización. IInsuficiencia cardiaca (NYHA II). Desarrolló IRC y falla hepática 14 años después del diagnóstico. Falleció 15 años después del diagnóstico. 27 años Madre con DM Primigesta En semana 32 de gestación presentó; disnea, astenia, tos, dolor en hipocondrio derecho. Asociación con HELLP y preeclampsia. EF. T/A: 167/105 mmhg, FC: 118, estertores subcrepitantes en ambas bases y edema en miembros inferiores. BH: anemia (10.8 mg/dl), plaquetopenia (62,000). EH: TGO 160, TGP 142, DHL R. DE TÓRAX: HVCP y cardiomegalia ECG: TS, eje eléctrico desviado a la derecha. Alfa Metildopa. Hidralazina Dexametasona. Cesárea ARA II Concentrado plaquetario Deazóxido. Metilprednisona. Asintomática. 54

55 Prieto-Macías Jorge et al Miocardiopatía periparto. Análisis de casos y revisión de la literatura 39 años G IV, P III, C I, A 0 En semana 32 de gestación: cefalea y mareos. Asociación con preeclampsia. EF: T/A: 160/100, FC: 104, estertores subcrepitantes en ambas bases, edema palpebral y en miembros inferiores. BH: anemia (Hb 8.7 mg/dl), neutrofilia (84%). EGO: Proteinuria (+++) y hematuria (+++). R. DE TÓRAX: HVCP y cardiomegalia ECG: TS y dilatación de aurícula izquierda. ECO: VI dilatado (DD 54 mm, DS 41 mm), FEVI (40%), hipocinesia generalizada, insuficiencia mitral leve, PSP (64 mmhg). Alfa Metildopa Hidralazina. Nifedipino Cesárea IECA Diuréticos Digoxina Omeprazol B- Bloqueadores Anticoagulantes Asintomática. ECO: VI sin dilatación (DD 40 mm, DS 23 mm), FEVI (65%), insuficiencia pulmonar y aórtica leve, PSP (58 mmhg). 35 años Madre con DM e HTA G II, P 0, CII, A 0 Tabaquismo Alcoholismo Hipotiroidismo Sobrepeso (IMC 26) 2 meses después del embarazo presentó: disnea, astenia, ortopnea. EF. T/A: 120/85, edema en miembros inferiores, estertores subcrepitantes en ambas bases. BH: anemia (Hb 10.9 mg/dl) R. DE TÓRAX: HVCP y cardiomegalia ECG: HBARIHH ECO: VI dilatado (DD 68 mm, DS 56 mm), FEVI (33%), hipocinesia generalizada, insuficiencia mitral severa, insuficiencia tricuspídea grado III, PSP 68 mmhg) Digoxina ARA II Diuréticos ASA Levotiroxina Anticoagulantes Amiodarona Marcapasos cardioverter y resincronización. Insuficiencia cardiaca (NYHA II-III). Falleció 6 años después del diagnóstico Tabla 1. Abreviaciones: G (gestas), P (partos), C (cesárea), A (aborto), IMC ( índice de masa corporal), CIV (comunicaión interventricular), EF (exploración física), HVCP (hipertensión venocapilar pulmonar), BH (biometría hemática), EH (enzimas hepáticas), EGO (exámen general de orina), ECG (electrocardiograma), ECO (ecocardiograma), VI (ventrículo izquierdo), DD (diámetro diastólico), DS (diámetro sistólico), FEVI (fracción de eyección del ventrículo izquierdo), PSP (presión sistólica pulmonar), ASA (ácido acetilsalicílico), HBARIHH (hemibloqueo anterior de rama izquierda del haz de hiz), BRDHH (bloqueo de rama derecha del haz de hiz), TS (taquicardia sinusal), R (radiografía), IRC (insuficiencia renal crónica), NYHA (New York Heart Association), IECA (inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina), ARA II (antagonistas de receptor de agiotensina II), AD (aurícula derecha), TGO (transaminasa glutámico oxalacética), TGP (transaminasa glutámico pirúvica), DHL (deshidrogenasa láctica). Discusión La MCPP es una falla cardiaca secundaria a la disfunción ventricular sistólica izquierda que se puede presentar en las últimas semanas del embarazo o en los primeros meses posteriores al parto, que puede tener manifestaciones clínicas semejantes a una miocardiopatía dilatada tales como dilatación ventricular, deterioro de la función ventricular y arritmias. 9 55

56 Miocardiopatía periparto. Análisis de casos y revisión de la literatura Prieto-Macías Jorge et al Tabla 2 Presentación clínica Disnea 77.7% Ortopnea 33.3% Astenia 77.7% Palpitaciones 33.3% Tos 22.2% Edema 100% Cardiomegalia 100% Hipertensión venocapilar pulmonar 88.8% Estertores crepitantes 88.8% Tercer ruido 11.1% Alteraciones electrocardiogáficas 100% Taquicardia sinusal 55.5% Dilatación auricular 11.1% Bloqueos de rama 55.5% Tabla 3 Datos clínicos Edad promedio 30.4 Promedio de gestaciones 2.5 Gestaciones múltiples 77.7% Coexistecia con preeclampsia 66.6% Coexistencia con HELLP 22.2% Sobrepeso 33.3% Tabaquismo 33.3% Mortalidad 22.2% La etiología de MP es desconocida, y muchas causas han sido propuestas pero no comprobadas completamente. Estas incluyen miocarditis, riesgo explicado por la relativa inmunosupresión con la que cursa el embarazo que puede incrementar la susceptibilidad a algunos virus cardiotrópicos 1. Bültmann y Coworkers estudiaron las muestras de biopsia endomiocárdicas de 26 mujeres con cardiomiopatía periparto e informó que más de la mitad tenían evidencia histológica de miocarditis borderline. Señalaron material genómico viral para el parvovirus B19, virus del herpes humano 6, el virus de Epstein-Barr y citomegalovirus. Atribuyen estos resultados a la reactivación de la infección viral latente que desencadena una respuesta autoinmune anormal 10, específicamente hacia los antígenos fetales y endometriales que reaccionan de forma cruzada con los miocitos de la paciente. 1 La alteraciones en la prolactina, ya que otra teoría sugiere que el estrés oxidativo durante las etapas tardías del embarazo conduce a la escisión proteolítica de la prolactina. 11, 12 El fragmento de prolactina de 16 kda resultante se ha encontrado que es cardiotóxico y puede poner en peligro 56

57 Prieto-Macías Jorge et al Miocardiopatía periparto. Análisis de casos y revisión de la literatura el metabolismo y la contractilidad de los cardiomiocitos. El estrés oxidativo también activa las metaloproteinasas (MMP- 2), que también son capaces de generar la prolactina de 16-Ka Dalton. Esto conduce a la apoptosis, la disociación de las células endoteliales, la vasoconstricción y la inflamación. 13 También el aumento del estrés hemodinámico resultado del aumento del volumen de sangre, provoca hipertrofia fisiológica y aumento de las dimesiones de las cavidades para facilitar el incremento del gasto cardiaco durante el embarazo. 9 Sin embargo, estos cambios suceden entre el segundo y principios del tercer trimestre, situación que no concuerda dentro los criterios de diagnóstico de la enfermedad en relación con el tiempo de aparición de la misma. Por lo tanto, es poco probable que el aumento de la carga hemodinámica sea la única causa de esta patología. 14 Patten vincula miocardiopatía periparto al síndrome de preeclampsia. 15 Esto es biológicamente plausible dado que los trastornos hipertensivos coexisten frecuentemente con miocardiopatía periparto También se postula a la cardiomiopatía periparto como una enfermedad vascular precipitada por factores antiangiogénicos que actúan en un huésped haciéndolo susceptible debido a factores proangiogénicos insuficientes. 3 La literatura señala que el puerperio es el periodo en el que se presenta con mayor frecuencia la enfermedad, aproximadamente el 90% de los casos. 14 Sin embargo en este estudio el 66.6% la MCPP se presentó durante el embarazo y el 33.4 % en el postparto. La edad promedio de presentación fue 30.4 años de edad, y se encontró una alta asociacion con gestaciones múltiples (77.7%) y preeclamsia (66.6%), y dos de ellas tuvieron síndrome de HELLP (22.2%), hubo sobrepeso (33.3%) y tabaquismo (33.3%).La mayoría de los casos anteriormente descritos tuvieron una presentación clínica de falla cardiaca incluyendo disnea (77.7%), ortopnea (33.3%), astenia (77.7%), tos (22.%) y palpitaciones (33.3%). En la exploración física se encontraron estertores crepitantes (88.8%), soplos regurgitantes de insuficiencia mitral (11.1%), tercer ruido (11.1%) y edema en miembros inferiores (100%). Los hallazgos electrocardiogrpaficos incluyeron taquicardia sinusal (55.5%), cambios inespecíficos de la repolarización (fig. 2) como la inversión de la onda T (11.1%), dilatación auricular (11.1%) y trastornos de la conducción como bloqueos de rama (55.5%). La radiografía de tórax mostró cardiomegalia en todos los casos (fig. 3) e hipertensión venocapilar pulmonar ( 88.8 %). El estudio ecocardiográfico mostró grados variables de dilatación ventricular izquierda con leve a severa depresión de la función sistólica (figura 1), así como leve a severa insuficiencia mitral, leve-moderada insuficiencia tricuspídea y leve insuficiencia aórtica y pulmonar. 18 Todas las pacientes fueron egresadas, con tratamiento a base de diuréticos, IECA, digoxina y algunas con anticoagulante. La tasa de mortalidad inmediata y al primer año fue de 2% a 15%. 19,20 Aproximadamente el 50% recuperan la función ventricular basal dentro de los 6 meses después del parto, en aquellas con insuficiencia cardíaca persistente, la tasa de mortalidad se acerca a 85 por ciento en 5 años. 21 En el seguimiento a los 6 meses el 44.5% permaneció asintomática y el 55.5% de las pacientes continuaron en Clasificación Funcional II-III NYHA. A dos de las pacientes se les colocó marcapasos quienes finalmente fallecieron 6 y 15 años después del diagnóstico respectivamente. Se han mostrado diversos factores asociados con el pronóstico, los cuales incluyen la dimensión diastólica del ventrículo izquierdo (<55-60 mm) y función sistólica (FEVI >30-35% y fracción de acortamiento >20%) en el momento del diagnóstico, ausencia de elevación de troponinas, y bajos niveles plasmáticos de BNP, 57

58 Miocardiopatía periparto. Análisis de casos y revisión de la literatura Prieto-Macías Jorge et al ausencia de trombos y no pertenecer a la raza africana. 22 El riesgo de insuficiencia cardíaca recurrente en un embarazo posterior se ha estimado en aproximadamente 1 de cada 5 (21%).4 En el embarazo subsiguiente debe considerarse que presentan un alto riesgo, y todas las pacientes con este trastorno debe ser aconsejado los métodos anticonceptivos. 1 Las pacientes con insuficiencia cardíaca refractaria remitidas para trasplante tienen una supervivencia postrasplante comparable a la de los pacientes con MCD idiopática, aunque se observan altas tasas de rechazo precoz. 23 Conclusiones La MCPP es un diagnóstico de exclusión en pacientes con falla cardiaca periparto, la asociación con la multiparidad y preeclampsia es alta. Menos del 50% de los casos mostraron refractariedad al tratamiento médico, una posibilidad de sobrevida en estas pacientes es la resincronización y finalmente el trasplante cardiaco debe considerarse en este grupo. Figura 1. Ecocardiograma con dilatación ventricular izquierda e hipocinesia generaliada. FEVI 40%. Figura 2. Electrocardiograma con TS, trastornos inespeciíficos de repolarización, 58

59 Prieto-Macías Jorge et al Miocardiopatía periparto. Análisis de casos y revisión de la literatura Figura 3. Radiografía de tórax con cardiomegalia e HVCP Bibliografía 1. Fuster Valentin, Walsh Richard A, Harrington Robert A. Hurst s the heart, Thirteenth Edition. Unites States. McGraw-Hill. Chapter Pyatt JR, Dubey G: Peripartum cardiomyopathy: current understanding, comprehensive management review and new developments. Postgrad Med J 2011; 87: Cunningham F. Gary, Leveno Kenneth, Bloom Steven, et al. Williams obstetrics. Twenty fourth edition. Unites States. McGraw-Hill Papadakis Maxine A, MacPhee Stephen J, Rabow Michael W. Current medigal diagnosis & treatment. Fifty-ourth Editión. Unites States. McGraw-Hill Patten I.S., Rana S., Shahul S. et al. Cardiac angiogenic imbalance leads to peripartum cardiomyopathy. Nature 2012; 485: Halkein J, Tabruyn S. P, Ricke-Hoch M, et al. MicroRNA-146a is a therapeutic target and biomarker for peripartum cardiomyopathy. J Clin Invest 2013; 123: Hilfiker-Kleiner D, Kaminski K, Podewski E, et al. A cathepsin D-cleaved 16 kda form of prolactin mediates postpartum cardiomyopathy. Cell 2007; 128: Hilfiker-Kleiner D., Haghikia A., Nonhoff J., Bauersachs J. Perupartum cardiomyopathy: current management and future perspectives. European Heart Journal 2015; 36: Bollen IA., Van Deel E., Kuster D. W., Van Der Velden J. Peripartum cardiomyopathy and dilated cardiomyopathy: different at heart. Frontiers in physiology 2015; 5: Bültmann BD, Klingel K, Näbauer M, et al: High prevalence of viral genomes and inflammation in peripartum cardiomyopathy. Am J Obstet Gynecol 2005; 193: Hilfiker-Kleiner D., Kaminski K., Podewski E. et al. A cathepsin D-cleaved 16kDa form of prolactin mediates postpartum cardiomyopathy. Cell 2007; 128: Forster O, Hilfiker-Kleiner D, Ansari A, et al. Reversal of IFN, oxldl, and prolactin serum levels correlate with clinical improvement in patients with peripartum cardiomyopathy. Eur J Heart Fail. 2008; 10: Hilfiker-Kleiner D., Sliwa K., Drexler H. Peripartum cardiomyopathy: recent insights in its pathophysiology. Trends Cardiovasc Med. 2008; 18: Polanía Ardila DF., Navarrete Hurtado S., Acuña Osorio E., Álvarez Rosero R. A.. Miocardiopatía periparto. Artículo de actualización. Insuficiencia Cardiaca 2009; 4: Patten IS, Rana S, Shahul S, et al. Cardiac angiogenic imbalance leads to peripartum cardiomyopathy. Nature 2012; 485; Cunningham FG: Peripartum cardiomyopathy: we ve come a long way, but. Obstet Gynecol 2012; 120: Gunderson EP, Croen LA, Chiang V, et al. Epidemiology of peripartum cardiomyopathy: incidence, predictors, and outcomes. Obstet Gynecol 2011; 118: Lambert MB, Weinert L, Hibbard J, et al. Contractile reserve in patients with peripartum cardiomyopathy and recovered left ventricular function. Am J Obstet Gynecol. 1997; 176:

60 Miocardiopatía periparto. Análisis de casos y revisión de la literatura Prieto-Macías Jorge et al 19. Harper MA, Meyer RE, Berg CJ. Peripartum cardiomyopathy: population-based birth prevalence and 7-year mortality. Obstet Gynecol 2012; 120: Mielniczuk LM, Williams K, Davis DR. et al. Peripartum cardiomyopathy: frequency of peripartum cardiomyopathy. Am J Cardiol 2006; 97: Moioli M, Mendada MV, Bentivoglio G, et al. Peripartum cardiomyopathy. Arch Gynecol Obstet 2010; 281: Elkayam U. Clinical characteristics of peripartum cardiomyopathy in the Unites States. Diagnosis, prognosis and management. Journal of the America Collage of Cardiology 2011; 38: Lambert MB, Weinert L, Hibbard J, et al. Contractile reserve in patients with peripartum cardiomyopathy and recovered left ventricular function. Am J Obstet Gynecol.1997;176: Fong A, Lovell S, Gabby L, et al. Peripartum cardiomyopathy: demographics, antenatal factors, and a strong association with hypertensive disorders. Am J Obstet Gynecol 2014; 210: Jahns B, Stein W, Hilfiker-Kleiner D, et al. Peripartum cardiomyopathy: a new treatment option by inhibition of prolactin secretion. Am J Obstet Gynecol. 2008; 199:e Mishra VN, Mishra N, Devanshi. Perupartum cardiomyopathy. Review article. JAPI 2013; 61:

61 Prieto-Macías Jorge et al Miocardiopatía periparto. Análisis de casos y revisión de la literatura Síndrome de Chediak-Higashi en fase acelerada Reporte de un caso Gallegos-Cisneros Edmundo*, Cardiel-Silva Maricela**, Peral-Ibarra Roma***, Tavares-Rodríguez Edgar Jesús****, Ávila-Chávez Abdon***** Resumen Introducción: El síndrome de Chediak-Higashi (SCH) es un padecimiento congénito raro. Se han reportado poco menos de 500 casos en los últimos 20 años en todo el mundo. Es una enfermedad que se transmite de manera autonómica recesiva; se manifiesta en la infancia temprana por albinismo oculocutáneo y pelo plateado, con infecciones bacterianas y virales por inmunodeficiencia, secundario a alteraciones estructurales y funcionales de los leucocitos; las particularidades estructurales pueden identificarse al microscopio en un frotis de sangre periférica. Caso clínico: Es un preescolar eutrófico de 4 años de edad que debuta con gran hepato-esplenomegalia y fiebre; en la exploración se observó la presencia de pelo plateado, los padres negaron infecciones recurrentes. Se realizaron los estudios pertinentes observándose pancitopenia, estudio de cabello con cúmulos melánicos pequeños y desordenados, grandes granulaciones intracelulares en polimorfonucleares y linfocitos; inmunofenotipo negativo para células malignas e incremento considerable en niveles de colesterol, triglicéridos, inmunoglobulinas IgG totales y transferrina con lo que se llega al diagnóstico de síndrome de Chediak Higashi. Se inició tratamiento con ciclosporina, inmunoglobulina G y prednisona, lamentablemente por su evolución tan avanzada cursa con estado de choque con muy malas esperanzas de vida. LUX MÉ- DICA, AÑO 10, NÚMERO 31, SEPTIEMBRE-DICIEMBRE 2015, PP Abstract IIntroduction: The Chediak-Higashi syndrome (CHS) is a rare congenital condition; slightly less than 500 cases have been reported in the last 20 years all over the world. It is a disease that is transmitted from autonomic recessive manner; manifests itself in early childhood by albinism oculocutaneous and silver hair, with bacterial and viral infections by immunodeficiency, secondary to structural and functional alterations of leukocytes; the structural particularities can be identified under the microscope in a peripheral blood smear. Clinical case: it is a Eutrophic preschool for 4-year-old who made his debut with great hepato-splenomegaly and fever was observed in the clinical examination the presence of silver hair, parents do not refer to recurrent infections, the relevant studies are performed with pancytopenia, study of hair with melanistic small and cluttered clusters, large intracellular granulations in polymorphonuclear and lymphocytes, negative immune to malignant cells, significant increase in levels of cholesterol, triglycerides, total IgG immunoglobulins and transferrin with what it comes to the diagnosis of Chediak Higashi syndrome began treatment with Cyclosporine, immunoglobulin G and prednisone unfortunately by its evolution so advanced, courses with shock with extremely poor life expectancy. LUX MÉDICA, AÑO 10, NÚMERO 31, SEPTIEMBRE-DICIEMBRE 2015, PP Palabras clave: Síndrome de Chediak-Higashi, inmunoglobulina intravenosa, neutrófilos, gránulos gigantes Key words: Chediak-Higashi syndrome, intravenous immunoglobulin, neutrophils, giant granules. * Médico Pediatra Adscrito al Hospital General de Zona Número 1 del Instituto Mexicano del Seguro Social de Aguascalientes. ** Médico Hematólogo Adscrito al Hospital General de Zona Número 1 del Instituto Mexicano del Seguro Social de Aguascalientes. *** Médico Residente de Pediatría Hospital General de Zona Número 1 del Instituto Mexicano del Seguro Social de Aguascalientes. **** Médico Interno de Pregrado del Instituto Mexicano del Seguro Social de Aguascalientes. ***** Médico Residente de la especialidad de Medicina Interna del Instituto Mexicano del Seguro Social de Aguascalientes. Fecha de recibido: 30 de septiembre de 2015 Fecha de aceptación: 30 de octubre 2015 Correspondencia: Dr Edmundo Gallegos Cisneros Servicio de Pediatría. Hospital General de Zona Número 1. Instituto Mexicano del Seguro Social. Avenida José María Chávez 1202, Colonia Lindavista. Código Postal Aguascalientes, Aguascalientes, México. Teléfono: +01 (449) Correo electrónico 61

62 Síndrome de Chediak-Higashi en fase acelerada. Reporte de un caso Gallegos-Cisneros Edmundo et al Introducción El síndrome de Chediak-Higashi (SCH) es una deficiencia inmune de carácter autosómico recesivo, que se origina por mutaciones del gen 1q42 que codifica la proteína lisosome traffcking regulator (LYST); esta proteína se encarga de la regulación del transporte lisosomal y la función del citoesqueleto 1-4. Este defecto impide la formación normal de los fagolisosomas y de los melanosomas, vesículas primordiales en el proceso de fagocitosis, 5 lo que afecta la función de varios sistemas orgánicos, especialmente la función de los leucocitos. Si bien en 1943 y en 1948 aparecen las primeras descripciones clínicas, corresponde a Chediak (1952) y a Higashi (1954) hacer la descripción con la que hasta ahora se le distingue: albinismo oculocutáneo, infecciones recurrentes por alteraciones lisosómicas y citoesqueléticas, principalmente en las siguientes células: neutrófilos, monocitos, hepatocitos, células de los túbulos renales. 5 Las características clínicas que distinguen a estos pacientes son hipopigmentación de la piel, ojos y pelo que adquiere un color plateado; las infecciones en ellos son frecuentes especialmente por S. aureus, estreptococos, aspergillus y cándida. En el frotis de sangre periférica se observan células sanguíneas anormales: neutrófilos con gránulos gigantes basófilos, linfocitos vacuolados con gránulos eosinofílicos y plaquetas con gránulos gigantes. Puede encontrarse hepato-esplenomegalia, equimosis de fácil aparición en la piel y neuropatía periférica. El examen microscópico del cabello permite apreciar acúmulo anormal de melanina. 3,5 En la actualidad, se acepta la existencia de tres presentaciones clínicas. La forma más frecuente y grave es la denominada infantil, que supone aproximadamente un 85% de los casos y que cursa con un espectro clásico de síntomas y signos oculocutáneos, cuadros infecciosos y diátesis hemorrágica. En su evolución natural, se han descrito dos fases: una de buena tolerancia y otra fase acelerada (SCHA) que se caracteriza por fotofobia, nistagmos, esplenomegalia, adenopatías por infiltración linfohistiocítica en diversos órganos y estados depresivos. La tomografía axial computarizada (TAC) y la resonancia magnética nuclear (RMN) muestran cambios atróficos del cerebro. En el electroencefalograma (EEG) se han reportado en algunos casos anormalidades paroxísticas. La electromiografía (EMG) muestra en ciertos pacientes retardo en la conducción nerviosa. 6,7 se ha asociado con infecciones por virus de Epstein bar en el 70% de los casos. Se ha descrito una forma adolescente que cursa con hipopigmentación, infecciones recurrentes, pero no graves, y un discreto retraso en el desarrollo. Estos pacientes no presentan fase SCHA. Finalmente, la forma adulta cursa con sintomatología neurológica de gravedad variable como ataxia, convulsiones y, excepcionalmente, con datos de infección. 62

63 Gallegos-Cisneros Edmundo et al Síndrome de Chediak-Higashi en fase acelerada. Reporte de un caso Los hallazgos de inmunodeficiencias descritos hasta la actualidad son: anormalidades en los lisosomas con incapacidad para liberar su contenido durante la fagocitosis. Defecto en la función bactericida intracelular por disfunción de las células killer (NK) 6,7. El examen microscopio del cabello permite observar un acúmulo anormal de mielina 8-9. En cuanto a la fisiopatogenia se ha documentado la presencia de un defecto en las proteínas de trasporte intracelular. La enfermedad se debe a una deficiencia de LYST localizado en el gen 1q42-43 que codifica una proteína de unos 3801 aminoácidos 10. Esta proteína es muy importante para la regulación del trasporte lisosomal y la función del citoesqueleto 11, Expresada en el citoplasma de las células de diversos tejidos produce anormalidades en el tránsito de proteínas en los organelos, alterando la síntesis, mantenimiento y almacenamiento de los gránulos secretorios de varios tipos de células 12. Este defecto impide la formación normal de los fagolisosomas y de los melanosomas, vesículas que intervienen en el proceso de fagocitosis 12. Los lisosomas de los leucocitos y fibroblastos, las plaquetas, gránulos azúrofilos en los neutrófilos, melanosomas y meloncitos, células foliculares tiroideas y tubulares renales presentan alteraciones morfológicas 12,13, lo que indica un camino común en la síntesis de los organelos responsables de los depósitos, característica principal del SCH que dificultan la función de éstos 14. Otros autores señalan que en la fase acelerada de la enfermedad hay un defecto de la vía CTLA-415, además de la activación de linfocitos T CD28 unidos a B7.1 (CD80) y B 7.2 (CD86) de células presentadoras del antígeno CTLA-4 o CD152 que se unen a los B7.1 Y B7.2. A diferencia de los CD28, estas moléculas envían señales para la inhibición de los linfocitos T para que no se expresen en la superficie celular, éstos, al no ser regulados, evolucionan a un síndrome linfoproliferativo con leucopenia y trombocitopenia 16. Presentación del caso clínico Una preescolar eutrófica de 4 años de edad, fue remitida al servicio de urgencias pediátricas del Hospital General de Zona #1 de Aguascalientes, nacida en Tepetate, municipio de Loreto Zacatecas. El motivo de consulta fue fiebre, pancitopenia y hepato-esplenomegalia. Es producto del primer embarazo de madre de 27 años, la cual debido a que padece artritis reumatoide es tratada con metotrexate, prednisona y ciclosporina, fármacos que ingirió dentro del primer trimestre del embarazo. No hay historia de consanguinidad. Inicia con su padecimiento 30 días previos a su ingreso cuando le establecen el diagnóstico de síndrome linfoproliferativo e iniciaron tratamiento con prednisona; 63

64 Síndrome de Chediak-Higashi en fase acelerada. Reporte de un caso Gallegos-Cisneros Edmundo et al en estudio por hematología pediátrica se transfundió en tres ocasiones concentrados plaquetarios, sin resultados satisfactorio por lo que se realiza aspirado de médula ósea e inmunofenotipo, el cual descarta proceso linfoproliferativo. En frotis de sangre periférica no se encontraron datos de malignidad. Ingresó y egresó en cuatro ocasiones para transfusión de plaquetas, y se da de alta del servicio de hematología descartado el síndrome linfoproliferativo. Posteriormente ingresa al servicio de pediatría para su estudio donde encuentran a una paciente en regulares condiciones generales, piel grisácea en cara, cuero cabelludo, tronco y extremidades; en el fondo de ojo se observa palidez de retina acompañada de fotofobia, iris de aspecto normal. Al evaluar el cabello, éste presentó textura delgada y frágil, con brillo metálico (figura 1A, 1B). La cavidad oral se encontró normal, a la palpación abdominal se encontró borde hepático a seis cm por debajo del reborde costal y el bazo a la altura de la cresta iliaca anterosuperior y en la extremidades inferiores se encontró edema bimaleolar. La tomografía axial computada (TAC) reportó gran hepato esplenomegalia, así como crecimiento ganglionar peripancreático (figura 1B). La radiografía de tórax no muestra datos de infiltrados pulmonares. El frotis sanguíneo mostró neutrófilos con gránulos gigantes, vacuolas intracitoplasmáticas en linfocitos y gránulos eosinófilicos. En médula ósea se observaron linfocitos con múltiples vacuolas, niveles anormalmente bajos de plaquetas, anemia normocítica hipocrómica, signos hematológicos característicos del síndrome (figura 2). En el examen microscópico de cabello mostro pequeño cúmulos desordenados, regulares de melanina dispuesta de manera anormal (figura 3). Se inició tratamiento con prednisona intravenosa (1mg/kg/día), gammaglobulina (1mg/kg/día), ciclosporina (5mg/kg/día) y cefotaxima (50mg/kg/día). Se refiere a tercer nivel de atención para tratamiento especializado. El día 27 de julio el paciente cae en estado de choque séptico, con deterioro generalizado. Discusión El síndrome hemofagocítico se caracteriza por fiebre mayor a 38.3 grados centígrados, esplenomegalia mínimo de 3cm, hemoglobina menor a 9 gr/dl, trombocitopenia menor a 100,000 plaquetas/mm 3, leucopenia/neutropenia menor a 1000 células/mm 3, hipertrigliceridemia, hipofibrinogenemia, hemofagocitosis en médula ósea sin evidencia de hipoplasia o neoplasia maligna En algunas patologías que integran este conjunto sindromático se agregan datos cardinales y altamente diferenciables como el cabello plateado, los datos histopatológicos de cabello o los hallazgos del frotis sanguíneo. Las diferentes etiologías ligadas al síndrome hemofagocítico están ligadas entre sí por tener una base fisiopatológica similar, el diagnóstico diferencial se logra en función de datos clínicos histopatológicos y de biología molecular, las principales entidades se enlistan en la tabla 2. Ciertamente el estudio molecular es el estándar de oro en este síndrome, sin embargo los parámetros clínicos y bioquímicos son el otro pilar importante para la correcta discriminación entre las mismas. 64

65 Gallegos-Cisneros Edmundo et al Síndrome de Chediak-Higashi en fase acelerada. Reporte de un caso Ante un paciente con datos clínicos sugestivo de este síndrome es importante poder realizar el abordaje teniendo como diagnósticos diferenciales las patologías integrantes del síndrome hemofagocítico que se resumen en la tabla En el abordaje inicial de nuestro paciente se encontraba en la edad con la cual se debutan los síntomas y signos de la fase acelerada; la fiebre, el ataque al estado general y la hepatoesplenomegalia fueron los principales síntomas de consulta, además mostró todos los signos bioquímicos, en contraste con el síndrome de Griselli tipo 2 (SG2) se encontraron granulaciones anormales las cuales no son parte de la clínica de SG2, comparando el caso con una linfohistiocitosis hemofagocitico familiar (FHL3), en nuestro caso encontramos hipopigmentación del cabello así como color gris plateado, granulaciones anómalas en sangre y en médula ósea lo cual no se encuentran en este síndrome. Conclusiones Las consideraciones terapéuticas actuales no ofrecen una gran esperanza de vida, hablamos de sesiones agresivas de quimioterapia que paradójicamente comprometerían aún más la respuesta inmunológica, seguido de trasplantes de médula ósea que ayudarían en fase acelerada, sin embargo aun así la esperanza de vida es muy poca, se ha considerado la esplenectomía en casos de sangrados masivos, lamentablemente la evaluación costo beneficio no ha mostrado grandes aportes hacia la evolución del paciente El uso de antimicrobianos a grandes dosis comprometen aún más la función hepática y precisamente estas alteraciones aunadas a la inmunosupresión, llevan a los pacientes a desarrollar falla orgánica múltiple y morir. Actualmente la sobrevivencia de los enfermos con este síndrome sigue siendo mínima; sin embargo el diagnóstico temprano puede mejorar el pronóstico y la calidad de vida de estos pacientes. Bibliografía 1. Chediak, M.: Nouvelle anomalie leucocytaire de caractere constitutionnel et familial». Rev. Hemat. 7: , PubMed ID: De Beer, H. A.; Anderson, R.; Findlay, G. H.: Chediak-Higashi syndrome in a black child: clinical features, immunological studies, and optics of the hair and skin. S. Afr. Med. J. 60: , Pub- Med ID: Donohue, W. L.; Bain, H. W.: Chediak-Higashi syndrome, a lethal familial disease with anomalous inclusions in theleukocytes and constitutional stigmata: report of a case with necropsy. Pediatrics 20: , PubMed ID: Dufourcq-Lagelouse, R.; Lambert, N.; Duval, M.; Viot, G.; Vilmer, E.; Fischer, A.; Prieur, M.; de Saint Basile, G.: «Chediak-Higashi syndrome associated with maternal uniparentalisodisomy of chromosome 1». Europ. J. Hum. Genet. 7: , Pub- Med ID: Abo, T.; Roder, J. C.; Abo, W.; Cooper, M. D.; Balch, C. M.: Natural killer (HNK-1+) cells in Chediak- Higashi patients are present in normal numbers but are abnormal in function and morphology. J. Clin. Invest. 70: , PubMed ID: Haddad E, Le Deist F, Blanche S, Benkerrou M, Rohrlich P, Vilmer E, et al.. Treatment of Chediak- Higashi syndrome by allogeneic bonemarrow transplantation: report of 10 cases. Blood 1995; 85: Misra, V. P.; King, R. H. M.; Harding, A. E.; Muddle, J. R.; Thomas, P. K.: Peripheralneuropathy in the Chediak-Higashi syndrome. Acta Neuropath. 81: , PubMed ID: Uyama, E.; Hirano, T.; Ito, K.; Nakashima, H.; Sugimoto, M.; Naito, M.; Uchino, M.; Ando, M.: Adult Chediak-Higashi syndrome presenting as parkinsonism and dementia. Acta Neurol. Scand. 89: , PubMed ID:

66 Síndrome de Chediak-Higashi en fase acelerada. Reporte de un caso Gallegos-Cisneros Edmundo et al 8. Luis Montiel López, Juan Gabriel Posadas Calleja, Guillermo Domínguez Cherit Fisiopatología del síndrome hemofagocítico (linfohistiocitosis hemofagocítica) Artículo de revisión MedIntMex 2005;21: Norberto Sotelo-Cruz, Gilberto Covarrubias-Espinoza, Rebeca Gómez-Rivera, María José García Chediak-Higashi syndrome in aninfant. A case in acceleratedphase Revista Mexicana de Pediatría 2007; 74(3): Ayas M, Al-Ghonaium A. In patientswith Chediak- Higashi syndrome undergoingallogeneic SCT, does adding etoposide to the condition ingregimenim prove the out come? BoneMarrow Transplant. 2007;40: Diagnóstico y tratamiento Sındrome de Chediak-Higashi, Chediak-Higashi síndrome Francisco Jose Ortunoa, Jose Luis Fusterb y Andres Jereza / MedClin (Barc). 2010;135 (11): Aspectos psiconeuroinmunológicos del Síndrome de Chediak-Higashi: artículo de revisión Teraiza E. Mesa Rodríguez, Alcmeon, Revista Argentina de Clínica Neuropsiquiátrica, 2008;14(4): Síndrome de Chediak Higashi. Reporte de un Caso Roba Izzeddin, Maria Julia Salas, Armida Acuña, Rula Izzeddin 1Departamento Prostodoncia y Oclusión, Facultad de Odontología. Escuela de Medicina. Escuela de Bionalisis, Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Carabobo Vol. IX No. 1, Enero - Junio Los trastornos de la secreción lisosomal en la sinapsis inmune y otros tejidos I. Jiménez Garcíaa, A. Galera Minarroa, E. Llinares Riestraa, M. Bermúdez Cortésa, S. Alfayate Miguélezb y J.L. Fuster Solera AnPediatr (Barc). 2012;76(2): Dell Angelica EC, Mullins C, Caplan S, Bonifacino JS. Lysosome related organelles. FASEB J. 2000;14: Huizing M, Helip-Wooley A, Westbroek W, Gunay-Aygun M, Gahl WA. Disorders of Lysosome-relatedOrganelleBiogenesis: Clinical and Molecular Genetics. Annu Rev Genomics Hum Genet. 2008;9: Raposo G, Marks MS, Cutler DF. Lysosome-RelatedOrganelles: Driving post-golgi compartment sinto specialisation. CurrOpinCell Biol. 2007;19: ZurStadt U, Beutel K, Kolberg S, Schneppenheim R, Kabisch H, Janka G, et al. Mutation spectrum in children with primary hemophagocyticlymphohistiocytosis: molecular and functional analyses of PRF1, UNC13D, STX11, and RAB27A. HumMutat. 2006;27: Stinchcombe JC, Majorovits E, Bossi G, Fuller S, Griffiths GM. Centrosome polarization delivers secretory granules to the immunologicalsynapse. Nature. 2006;443: Lieberman J. TheABCs of granule-mediated cytotoxicity: new weapons in the arsenal. NatRevImmunol. 2003;3: Fischer A, Latour S, De Saint Basile G. Genetic defects affecting lymphocytecytotoxicity. CurrOpinImmunol. 2007;19: Janka GE, Schneider EM. Modern management of children with haemophagocyticlymphohisitocytosis. Br J Haematol. 2004; Stinchcombe J, Bossi G, Griffiths GM. Linkingalbinism and immunity: the secrets of secretory lysosomes. Science. 2004;305: Kaplan J, De Domenico I, McVey Ward D. Chediak Higashi Syndrome. CurrOpinHematol. 2008;15: Holt OJ, Gallo F, Griffiths GM. Regulating secretory lysosomes. J Biochem. 2006; Ménasché G, Pastural E, Feldmann J, Certain S, Ersoy F, Dupuis S, et al. Mutations in RAB27A cause Griscelli syndrome associatedwithhemophagocytic syndrome. NatGenet. 2000;25:173. Fig. 1 A.- Preescolar eutrófico con brillo metálico en el cabello. Fig. 1B Corte Coronal de Tomografía axial simple con gran hepatoesplenomegalia. 66

67 Gallegos-Cisneros Edmundo et al Síndrome de Chediak-Higashi en fase acelerada. Reporte de un caso Fig. 2.-A) linfocito con gran acúmulo de gránulos y neutrófilo con gránulos gigantes intracitoplásmicos B) aspirado de médula con múltiples vacuolas intracitoplásmicas en linfocitos, C) neutrófilo con gránulos gigantes intracitoplásmicos, D) linfocitos de sangre periférica con gránulo único. Fig. 3 A Se observa imagen microscópica de un cabello normal, B) Imagen del cabello de la paciente a 40X que muestra gránulos pequeños y desordenados de pigmento melánico, C, D) Imagen que visualiza a detalle los cúmulos de pigmento melánico. 67

68 Síndrome de Chediak-Higashi en fase acelerada. Reporte de un caso Gallegos-Cisneros Edmundo et al Tabla 1 RESULTADOS DE LABORATORIO HEMATOLOGIA/COAGULACION 01/06/ /07/15 10/07/15 20/07/15 21/07/15 23/07/15 24/07/15 Hemoglobina (gr/dl) Leucocitos (mm3) Neutrófilos (%) Linfocitos (%) Hematocrito (%) Hierro Sérico 446 VSG (mm/hr) Plaquetas(cel/mm3) TP (segundos) TTPA (segundos) Reticulocitos (%) 0.9 QUIMICA SANGUINEA Glucosa (mg/dl) Urea (mg/dl) Creatinina (mg/dl) Amonio (mg/dl) 66 Bilirrubina D(mg/dl) Bilirrubina I (mg/dl) Bilirrubina T(mg/dl) TGO (U/L) TGP (U/L) LDH (U/L) Albumina Gr/l Ácido úrico (mg/dl) F. Alcalina (U/L) Fibrinógeno(mg/dl) 188 Ferritina (mg/dl) 1900 Triglicéridos(mg/dl) Na K Cl Ca (mmol/l) 136/3.6/101/ /4.3/109/8. Na /4.0/100/7.9 INMUNOLOGIA PCR (mg/dl) HIV/vdrl Neg /Neg CMV IgG/IgM (U/L) 20.0 (+)/0.4(-) Rubeola IgG/IgM (U/L) (+)89/ (-)0.7 ToxoplasmaIgG/IgM (U/L) (-)0.9/(-) 0.3 HS1 IgG/IgM (U/L) (-)0.6/(-) 0.4 VEBAR IgG /IgM (U/L) 1100/0.2 Ac ANA IFI +1:80 nucleolar Ac anti CCP (U/L)

69 Gallegos-Cisneros Edmundo et al Síndrome de Chediak-Higashi en fase acelerada. Reporte de un caso IgG, IgM IgE IgA (mg/dl) (+)2570/ (-)852/ 69/303 Hep A IgM Ag Hep B Ac anti Hec Neg Neg Neg OTROS CPS Neg Inmunofenotipo: Sin malignidad Hemocultivo Negativo Urocultivo 80,000 EA ORINA Leucocitos (LCSF) Cilindros Granulosos (CCSF) De 3 a 5 Tabla 2 Principales enfermedades que integran el síndrome hemofagocítico 20. Función defectuosa Enfermedad Gen Proteína Activación celular S. Linfoproteliferativo ligado a X SH2D1A SAP Exocitosis de granulos líticos (?) S. Chédiak-Higashi LYST Lyst Polarización de gránulos líticos a la sinapsis inmune S. Hermansky-Pudlak tipo 2 AP381 AP3B1 Anclaje de gránulos líticos a la membrana plasmática S.Griscelli tipo 2 Rab27a Rab27a Destrucción célula diana FHL-2 PRF Perforina Fusión de gránulos líticos a la membrana plasmática FHL-3 UNC13D Munc 13-4 Fusión de gránulos líticos a la membrana plasmática (?) FHL-4 STX-11 Sintaxina-11 Fusión de gránulos líticos a la membrana plasmática (?) FHL-5 STXBP2 Munc 18-2 FHL-2 : Linfohistiocitosis hemofagocítica familiar tipo 2; FHL-5: Linfohistiocitosis hemofagocítica familiar tipo 5; FHL-4: Linfohistiocitosis hemofagocítica familiar tipo 4; FHL-3: Linfohistiocitosis hemofagocítica familiar tipo 3. (?) Mecanismo no aclarado 10,

70 Síndrome de Chediak-Higashi en fase acelerada. Reporte de un caso Gallegos-Cisneros Edmundo et al Tabla 3 Principales elementos clínicos y para clínicos en los pacientes para realizar el diagnóstico

71 Gallegos-Cisneros Edmundo et al Síndrome de Chediak-Higashi en fase acelerada. Reporte de un caso Desde las aulas 71

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73 Sensitivity, Specificity and cut-off values for homa formula; insulin resistance diagnostic tool in Aguascalientes Tavares-Rodríguez Edgar Jesús*, Ávila-Chávez-Abdón*, Vallín-Orozco César Eduardo*, Rosas- Cabral Alejandro**, Rojas-Terán Jaime Froylán*, Bermúdez-Gómez Humberto*, Ruiz-Ruvalcaba José de Jesús* Abstract Objective. To determine the sensitivity, specificity and cut-off values for indices derived from the homeostasis model assessment (HOMA) formula, to diagnosis of insulin-resistance using the glucose tolerance curve and serum fasting insulin detection in the municipality of Aguascalientes, Mexico. Research design and methods: A representative sample of the population in the municipality of Aguascalientes, Mexico, within a 95% CI (n=548), was studied using a validated standard (the glucose tolerance test with insulin determinations performed every hour), and a total of 1096 subjects were categorized into healthy and sick patients. Measures of central tendency, percentiles, ROC curve, Dunnett s comparison test and Pearson s correlation test were used, and the differences were considered significant if p < The mean plus two standard deviations was considered the upper limit for HOMA-IR, and the 25th percentile was considered the upper limit for HOMA-%BS. Results: The HOMA-IR cut-off value was 2.49, and HOMA-%BS was 72%. The diagnostic test sensitivity was 95.8%, and the specificity was 97.62%. A positive correlation was found (r = , P < ). Glucose intolerance is considered to be present when the HOMA-IR ranges from , and diabetes mellitus is considered to be present when the percentile correlation is greater than 5.8. Conclusions: The HOMA formula applied to the population of the municipality of Aguascalientes is a diagnostic test with good sensitivity and specificity for the early diagnosis of insulin resistance using 2.49 as the cut-off point. LUXMÉDICA, AÑO 10, NÚMERO 31, SEPTIEMBRE-DICIEMBRE 2015, PP Keywords: Insulin resistance, HOMA,cut-off point, sensitivity, MeSH Resumen Objetivo. Determinar la sensibilidad, especificidad y valores de corte para los índices derivados de la fórmula de evaluación (HOMA) del modelo de homeostasis, para diagnóstico de resistencia a la insulina mediante la curva de tolerancia de glucosa en suero en ayuno para la detección de insulina, en el municipio de Aguascalientes, México. Diseño de la investigación y métodos: Se estudió una muestra representativa de la población en el municipio de Aguascalientes, México, dentro de un IC del 95% (n = 548), utilizando un estándar validado (la prueba de tolerancia a la glucosa con las determinaciones de insulina realizados cada hora), y un total de 1096 sujetos fueron categorizados en pacientes sanos y enfermos. Se utilizaron medidas de tendencia central y porcentajes, curva ROC, la prueba de comparación de Dunnett, prueba de correlación de Pearson, y las diferencias se consideraron significativas si p < La media más dos desviaciones estándar era considerado el límite superior de HOMA-IR, y el percentil 25 fue considerado el límite superior para el HOMA-% BS. Resultados: El valor de corte de HOMA-IR fue de 2.49, y HOMA-% BS fue 72%. La sensibilidad diagnóstica fue de 95.8% y la especificidad fue del 97.62%. Se encontró una correlación positiva (r = , P < ). Intolerancia a la glucosa se considera presente cuando la HOMA-IR oscila entre 3,8-5,78, y la diabetes mellitus se considera presente cuando la correlación de percentil es mayor que 5.8. CONCLUSIONES: La fórmula HOMA aplicada a la población del municipio de Aguascalientes es una prueba diagnóstica con buena sensibilidad y especificidad para el diagnóstico precoz de la resistencia a la insulina usando 2.49 como punto de corte. LUXMÉDICA, AÑO 10, NÚMERO 31, SEPTIEMBRE-DICIEMBRE 2015, PP Palabras clave: resistencia a la insulina, HOMA, punto de cohorte, sensibilidad * Estudiantes del noveno semestre de la carrera de Medicina del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad Autónoma de Aguascalientes ** Profesor investigador del Departamento de Medicina del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad Autónoma de Aguascalientes Fecha de recibido: 30 de septiembre de 2015 Fecha de aceptación: 30 de octubre de 2015 Corresponding Author Alejandro Rosas Cabral Edificio 107 planta alta, Campus universitario. Avenida Universidad 940 Código postal 20131, Aguascalientes, Aguascalientes, México. Teléfono Correo electrónico 73

74 Sensitivity, Specificity and cut-off values for homa formula; insulin resistance diagnostic tool in Aguascalientes Tavares-Rodríguez Edgar Jesús et al Introducción and theoretical Diabetes mellitus is a metabolic disorder that follows the dysfunction of the secretion and/or action of insulin, resulting in hyperglycemia 1. It is a disease that causes various disabling complications, even when proper medical treatment is undertaken, and it is accompanied by deterioration in the quality of life 2. There were 171 million people with diabetes mellitus in 2000, and it is estimated that there will be 366 million people with the disease by , which explains the greater impetus in the development and implementation of early diagnostic techniques in recent years. Insulin resistance has become a significant issue at the preventive level. In 1988, Raeven proposed that insulin resistance, together with glucose intolerance, hyperinsulinemia, abnormal plasma lipids and arterial hypertension, formed the X syndrome 4, and later called insulin resistance syndrome and more commonly known as metabolic syndrome. Insulin resistance can be defined as a reduced response of target tissues to insulin, as insulin resistance is linked to hyperinsulinemia. Insulin regulates the sensitivity of its target tissues, and high insulin levels decrease the tissue response. This insensitivity disappears upon removing excess hormone 5. Other studies have shown that insulin resistance and the impairment of β-cell function are among the first disorders in the pathogenesis of type 2 diabetes. Both of these symptoms can be found in people with impairment of glucose tolerance and fasting glucose 6,7. Therefore, various methodologies have been developed to facilitate the measurement of these parameters, which include insulin resistance, insulin sensitivity and the β-cell secretion rate. The hyperglycemic clamp is considered the gold standard technique by which calculate insulin sensitivity 8,9. It is a complicated technique that seeks to raise fasting glucose to 125 mg/dl and maintain this glucose concentration for two hours using continuous glucose infusion with constant monitoring. It is a difficult method to implement due to the limited availability of the appropriate instruments, and it is only performed in specialized medical centers. The glucose tolerance test with serum insulin determinations is another method for estimating insulin sensitivity and resistance 10,11. The test consists of a continuous intravenous glucose infusion; blood samples are drawn at 60, 120 and 180 minutes, and the glucose and insulin concentrations are measured in each sample. Once the values are obtained, the data are analyzed automatically by Bergman s Minimal Model program 12. There are simple methods for the calculation of insulin sensitivity, insulin resistance and even the percentage of functional pancreatic β-cells up on measuring only fasting glucose and insulin blood levels. 74

75 Tavares-Rodríguez Edgar Jesús et al Sensitivity, Specificity and cut-off values for homa formula; insulin resistance diagnostic tool in Aguascalientes The first method developed is the Homeostasis Model Assessment (HOMA) index described by Turner 13 in 1985, which is an accurate calculation that has been validated against hyperglycemic clamp studies and is therefore widely used. Although the HOMA index initially only calculated insulin resistance (HOMA-IR), later, with the use of computer technology, Levy, Matthews et al. 14 refined the calculation, making it possible to calculate the tissue sensitivity to insulin ratio (HOMA-%S) and the Beta-secretion ratio (HOMA-%B). The University of Oxford has software available on the website of the diabetes tests unit (available online at that performs the improved calculation, which is known as HOMA 2. The glucose tolerance test with serum insulin determinations still is the gold standard to determinate insulin resistance. HOMA s formula is faster, economical and can be considered as screening test, the test is performed by the serum determination of a fasting glucose and insulin, HOMA-IR, HOMA-%BS and HOMA-%IS are obtained using three mathematical calculations. Therefore it was decided to conduct a study to determinate the precision of this test in the diagnosis of insulin resistance, considering that this manifestation is the pre pathogenic state of type 2 diabetes. Figure 1.- Shows such plots the natural history of disease. The aim of our study was to determine the sensitivity, specificity and cut-off values for indices derived from the HOMA formula in the municipality of Aguascalientes. Because the HOMA formula is considered a diagnostic test for insulin re- sistance, and thus an early diagnostic tool for type 2 diabetes, it can also be considered a method for assessing the response to treatment with oral hypoglycemic agents and insulin in patients who have diabetes or are glucose intolerant. 75

76 Sensitivity, Specificity and cut-off values for homa formula; insulin resistance diagnostic tool in Aguascalientes Tavares-Rodríguez Edgar Jesús et al Research design and methods Population Selection The study was conducted prospectively with support from the company CMQ L.C. pharmaceuticals in Aguascalientes, Ags, México.It was used to create a database with a youth-adult population aged between 20 and 65 years. The participants underwent glucose tolerance tests, tolerance tests with insulin as control and regular checkups. Their family history and likelihood of having diabetes, among other factors, were recorded. The control group included volunteers who met the inclusion criteria mentioned below. Each patient was examined, and the following data were collected: age, weight, sex, height, BMI, blood pressure, history of type 2 diabetes, obesity and hypertension. The total population for the municipality of Aguascalientes was analyzed according to the 2010 survey conducted by the Mexican National Institute of Statistics, Geography and Informatics (INEGI, for its initials in Spanish) (available online at survey included 797,010 people of all ages. The population sample for the age range of the study population was obtained, which consisted of 247,010 people. In total, 48% of the participants were women, and 52% were men with a 95% confidence interval and an accepted error of A population prevalence of 8% for type 2 diabetes was estimated according to the 2012 National Survey of Health and Nutrition for Aguascalientes (available online at ensanut.insp.mx/), resulting in a proportional sample of 548 +/- 54 patients. The study subjects were informed of the use of their data in the project through an informed consent procedure. The participants were classified as healthy patient (548) and patient with insulin-resistance (548), as determined by a validated standard and performing the glucose tolerance test with insulin determinations. These patients were newly diagnosed and therefore had not received any treatment. The total population sample was 1,096 patients. The inclusion criteria were as follows: voluntary participation, BMI from 20 to 30 kg/m2, waist circumference according to ATP III criteria < 103cm for men and < 88cm for women, blood pressure < 135/85 mmhg; no presence of diabetes mellitus by a validated standard and fasting glucose and post-load glucose within 75g at 120 min in control subjects; and alterations in the validated standard showing clear signs of disease in sick patients. In all cases, the patients underwent an unrestricted carbohydrate diet (minimum 300g/day) for three days prior to the test according to the WHO standards. They arrived at the lab after a 12hour fast at 08:00 to undergo a glucose tolerance test with a determination of insulin in three hours. Waist diameter was measured below the costal margin and above the iliac crest, and blood pressure was measured by personnel trained according to the technique proposed by the WHO with a manual sphygmomanometer. A blood sample was drawn, in which fasting insulin and glucose were analyzed at 60, 120 and 180 min after glucose load of 75g in 375 ml of water was ingested over 5 to 10 minutes. The patients remained at rest and seated in the area designed for glucose tolerance tests developed by CMQ L.C. pharmaceuticals in Aguascalientes. Analytical Methodology Clinical chemistry determinations were performed on an auto-analyzer (A 25 BioSystems).The glucose levels were determined using a glucose oxidase colorimetric method with SPIN reagents (ISO 9001 validated and certified trademark:2008).this method was calibrated with the SPINTROL multi-calibrator and validated with normal and pathological controls (SPIN). Insulin 76

77 Tavares-Rodríguez Edgar Jesús et al Sensitivity, Specificity and cut-off values for homa formula; insulin resistance diagnostic tool in Aguascalientes blood levels were measured by a chemiluminescence immunoassay with an Abbott Architect i 1000 (Abbott Diagnostic) autoanalyzer and an Inmuno Assay Plus (Bio- Rad, USA) internal quality control. The population mean plus two standard deviations was used as the upper cut-off value for IR and Youden index using ROC curve. For the ß-secretion rates, we used the 25th percentile as the lower cut-off value in the same population, we used the Dunnett test to compare sex and age, using the GraphPad Prism 5.01 data analysis system. The values were validated using the following HOMA formula: HOMA-IR = ((glucose mg/dl)/180) (10) (insulin uu/ ml))/22.4, HOMA-%BS = ((Insulin uu/ ml)(360))/((glucose mg/dl-63)), HOMA- %IS = ((1)/(HOMA-IR))(100). The cutoff values calculated according to whether they were upper or lower cut-off values are shown below. Results Table 1 General characteristic of the study population in Aguascalientes. VALUE N=1096 pacientes Healtly patient Insulin-resistance patient (n=548) (n=548) MEAN *SD MEAN *SD Age (years) Waist diameter (cm) HDL Cholesterol (mg/dl) Weight (kg) High (m) Diastolic blood pressure (mmhg) Sistolic blood pressure (mmhg) Triglycerides (mg/dl) Basal glucose (mg/dl) Glucose at 60 min (mg/dl) Glucose at 120 min (mg/dl) Glucose at 180 min (mg/dl) Insulina basal (uu/ml) Insulina 60 min (uu/ml) Insulina 120 min (uu/ml) Insulina 180 min (uu/ml) *Abbreviations: SD, Standard deviation. Cutoff Values Statistical analysis resulted in cutoff for HOMA-IR (2.49), using the Youden index, the ROC curve, the average of two standard deviation and population 25th percentile, resulted en 72% for HOMA- %BS and 64% for HOMA-%IS. The selected population was distributed by sex and 77

78 Sensitivity, Specificity and cut-off values for homa formula; insulin resistance diagnostic tool in Aguascalientes Tavares-Rodríguez Edgar Jesús et al age range (20 to 35, 36 to 45 and 46 to 65 years), and after setting a cut-off value of the mean plus two standard deviations, the data were subjected to one-way ANOVA. To determine significance, if p 0.05 the cut-off points for the subgroup were not significant relative to the overall cut-off point for the entire population. The selected population was distributed by sex and age range to establish the 25th percentile as the lower cut-off point for %BS. These data were subjected to one-way ANOVA to determine significance at p 0.05, and the subgroup cut-offs were not significantly different from the population cut-off point. Calculated Values for the Construction of a Theoretical Chart to Classify Patients in Aguascalientes To classify patients undergoing a HOMA test as proposed by Graciela Buccini et al. 15, different combinations of glucose and insulin determinations were performed to attain the same HOMA-IR. Thus, calculations were obtained for five iso-ho- MA: two were below the cut-off (2.49), and two were above it. We calculated the 4 iso-% BS series in the same manner. One had a %BS below the cut-off (72%), and two were above it. All calculations were grouped in Figure 3, and we constructed a chart that classifies patients receiving the HOMA test in Aguascalientes. Table 2 Tables showing several constant iso-homa-ir for the construction of a theoretical chart that will be used to classify patients. 78

79 Tavares-Rodríguez Edgar Jesús et al Sensitivity, Specificity and cut-off values for homa formula; insulin resistance diagnostic tool in Aguascalientes Table 3 Tables showing several constant iso-homa-%bs for the construction of a theoretical chart that will be used to classify patients. By plotting each of the calculated values, we obtained a similar chart to that presented by Buccini et al. 15 The area considered normal is delimited by (*).The upper cut-off point for HOMA-IR = 2.49, and the lower value of 72%was used for HOMA-%BS (green line). Several areas have been marked with a black frame. In these areas, sector 1 is above the red line representing the highest HOMA-IR and above the line representing HOMA- %BS. This pattern corresponds to increased insulin resistance with increasing %BS or compensatory insulin secretion; this is the first manifestation of insulin resistance and suggest that it is important to pay more attention in the patients whose HOMA measurement is in this area. In sector 2, insulin resistance is observed with diminishing beta secretion, and three subtypes can be identified based on the degree of hyperglycemia; the diminishing beta secretion in combination with insulin resistance appears in advanced stages before diabetes mellitus, and it is caused for a direct damage in beta cell produced by toxic effects of glucose and lipids. Sector 3 corresponds to compensatory increased beta-secretion but with normal insulin resistance; this increase even with normal glycemia and insulin appears in the inicial stages of truly insulin resistance. Finally, sector 4 is delimited by normal insulin resistance but decreased beta-secretion, and means hyperglycemia. This sector may be classified depending on the degree of hyperglycemia(4a, 4b and 4c).A sub sector (4d) was found that has regular insulin resistance without hyperglycemia as well as decreased beta secretion, which is considered a state of pre-diabetes or high insulin sensitivity. 79

80 Sensitivity, Specificity and cut-off values for homa formula; insulin resistance diagnostic tool in Aguascalientes Tavares-Rodríguez Edgar Jesús et al Figure 2. Chart prepared by different ISO-HOMA-IR and ISO-HOMA-%BS Sensitivity and Specificity of the Homa Test in the Population of Aguascalientes When analyzing the cases by a validated diagnostic test, the total population was defined in the true positive characteristic cases. Sick patients were identified by a validated standard and positive HOMA- IR (greater than 2.49), and 525cases were found. Healthy patients whose HOMA-IR was above the cut-off were considered false positives, and there were 13 such cases. Those patients who were classified as healthy by a validated standard and whose HOMA-IR was below the cut-off point established for the population were considered true negatives, and there were 535 such patients in total. Finally, those patients who showed disease evidenced by the diagnostic standard and whose HOMA-IR was below the cut-off point were considered false negatives, and there were 23 such cases. The data were entered into the GraphPad Prism 5.01 data analysis program, and the following parameters were obtained for the HOMA-IR cut-off = (mean + 2 SD) We found that for our population (n = 548), all of the healthy patients in the municipality of Aguascalientes, as determined by a validated standard (glucose tolerance test with insulin determination at 60, 120 and 180 minutes) and considering a HO- MA-IR cut-off point of 2.49, had95.8% sensitivity, 97.62% specificity, 97.58% positive predictive value, 95.87% negative predictive value, 40.25% positive likelihood ratio and a 0.043% negative likelihood ratio, with an area under the ROC curve of , assuming p and a 95% confidence interval from to

81 Tavares-Rodríguez Edgar Jesús et al Sensitivity, Specificity and cut-off values for homa formula; insulin resistance diagnostic tool in Aguascalientes Figure 3. ROC curve showing sensitivity and specificity for the people of Aguascalientes with a cut-off point of Study on the Population with insulin resistance A validated standard was used to conduct a study on glucose and HOMA-IR in the population; for individuals with insulin resistance, a Pearson s test was conducted to determine the correlation between glucose and HOMA-IR, and there was a significant correlation with r = and p < The percentiles for HOMA-IR and glucose were established for the population with insulin resistance, and a percentile in which the glucose variable would meet the criteria of glucose intolerance and diabetes mellitus according to the ADA criteria was sought (125 mg/dl>glucose >100 mg/dl and glucose 126 mg/dl, respectively,). In our population, a glucose level> 100 is in the 30% percentile, and in contrast with the HOMA-IR for the population, this percentile corresponds to 3.6. Likewise, glucose 125 is in the 77% percentile, in contrast to the population HOMA-IR, which is A glucose level 126 corresponds to the 78% percentile and is in contrast with the HOMA-IR, which corresponds to the 5.8 percentile. Therefore, we consider a patient to be intolerant to glucose when the HOMA-IR is between 3.6 to 5.78 and to have diabetes when the HOMA-IR is

82 Sensitivity, Specificity and cut-off values for homa formula; insulin resistance diagnostic tool in Aguascalientes Tavares-Rodríguez Edgar Jesús et al Table 4 Percentile distribution of HOMA-IR variables and glucose-insulin-resistant from a gold standard population. IR Female IR Female IR Female IR Male IR Male IR Male Population Population HOMA-IR glucose N % percentil % Percentil % percentil Media % Percentil % percentil % percentil Multiple Population Population Population Population Population Population comparison HOMA-IR HOMA-IR HOMA-IR HOMA-IR HOMA-IR HOMA-IR - - test of Vs IR Female Vs IR Female Vs IR Female Vs IR Male Vs IR Male Vs IR Male Dunnett Significance if No No No No No No - - P < 0.05 Discussion The HOMA-IR model has been widely used in epidemiological studies to estimate insulin resistance. This model assumes that fasting blood glucose is regulated by the liver production of glucose, which is insulin-dependent; like wise, fasting insulin depends on the response of beta cells to glucose. The HOMA-IR formula should be validated in a population in which genetic and environmental factors are considered to take it into clinical practice 16. The ideal method for analyzing the HOMA formula is the hyperinsulinemic-euglycemic clamp, which is difficult to use in clinical laboratories 17. The insulin resistance measured by the HOMA formula correlates closely with cardiovascular risk factors and precedes type 2 diabetes; it is therefore a predictor of the condition. It is known that insulin levels are a good surrogate marker of insulin resistance, and a HOMA value of 2.5 is associated with cardiovascular disease risk, while a value of 3.5 is associated with a risk of type 2 diabetes 18. The HOMA formula has been validated as determining insulin resistance, although there is no overall cut-off value. Therefore, it is necessary to validate a cut-off in each population 19. It is important to consider the high range of cut-offs that many researchers have proposed. To compare these points extrapolated to our population with a 95% confidence interval, we should determine the sensitivity, specificity and positive likelihood ratio that these values would have in our community to classify our cut-offas reliable. 82

83 Tavares-Rodríguez Edgar Jesús et al Sensitivity, Specificity and cut-off values for homa formula; insulin resistance diagnostic tool in Aguascalientes Lee et al. 20 studied 976 Korean subjects aged between 30 and 79 years and reported a cut-off of 2.34, which in our population would have 96.72% sensitivity, 95.26% specificity and a 20.38% positive likelihood ratio. These results are very similar to ours. However, our project, with a cut-off of 2.49, has a PLR of 40.26, and the age range was similar to ours. This cut-offpoint could be rated as good in our community. Yeni-Komshian et al. 21 presented a paper studying 490 Spaniards aged between 17 and 70 years and found a cut-off of 2.7, which in our population would have 93.61% sensitivity, 99.71% specificity and good diagnostic value.it has 128.5% of the PLR, and therefore, this cut-off value is rejected as a safe cut-off option for our population. Pozzan et al. 22 presented a study in Rio de Janeiro, in which they evaluated 2,264 Brazilian subjects aged between 4 and 93 years andreportedtwocut-off points. The first cut-off was allocated to those under 18 years of age, being 2.39 for our population. It had 96.72% sensitivity and 96.16% specificity as well as 25.24% PLR; this cut-off point would be considered excellent in our population,although the age range for this cut-offis not similar to that of our patients. In contrast, the authors of that study described an optimal cut-off value of 3.2 for their patients more than 18 years,which would give a cut-off point sensitivity of 82.85%and 100% specificity for our population. This value is useful to diagnose patients with disease, but it would lead to patients with early stages of insulin resistance not being properly diagnosed. It is important to consider that the PLR would be> 483%, which makes it a cut-off point with low sensitivity. The study conducted by Bonora et al. 23 was based on the analysis of 225 Italians aged between 40 and 79 years in whom, when considering the last quintile,the HO- MA-IR cut-offwas 2.77.Compared to our population, this population would have 92.37% sensitivity and 99.22% specificity, which are good values.??even so, a 126.5% PLR should be considered, as it would not be a reliable cut-off in our population. In Argentina, Coniglio 24 studied 135 patients aged between 40 and 60 years and reported a cut-off of 3.1.When compared to our population, it showed 86.31% sensitivity, 100% specificity and a PLR higher than 483%, which makes it inaccuratefor our population. Esteghamati et al. 25 studied 3,071 Iranians aged between 25 and 64 and reported a cut-off of 1.8.When compared to our population, it showed 97.63% sensitivity, 71.72% specificity and a very good PLR of 3.36.This cutoff is good for defining healthy patients but not discriminating healthy patients from sick patients. Gurmendia et al. 26 reported a cut-off of 2.5 after studying 1,003 Chilean patients older than 80 years. Their cut-off was the same as our despite the age range difference between the two studies. When compared with our population, the findings were 95.8% sensitivity, 97.81% specificity and PLR of 43.85, which is slightly higher than what wasreported by our group. Esteghamati et al. 25 also described, in their study with 3,071 Iranian subjects, an optimal diagnostic cut-off of diabetes patients by HOMA and a proposed a cut-off of This cut-off was 5.8 in our population based on a percentile comparison, where the existing correlation of the HO- MA-IR result with glucose in a population of type 2 diabetes patients was previously confirmed by the Pearson s test (r = 0.2 p < ). Rossana 27, in their study, described a correlation between glucose and the HOMA-IR cut-off with a Pearson s correlation coefficient of (r = 0.52, p < ). 83

84 Sensitivity, Specificity and cut-off values for homa formula; insulin resistance diagnostic tool in Aguascalientes Tavares-Rodríguez Edgar Jesús et al We believe that establishing a safe cutoff in the population of Aguascalientes is necessary. Currently, many people who undergo a test to diagnose type 2 diabetes mellitus choose a simple fasting glucose test, and when normal values are found, the patient trusts the outcome. It is necessary to remember, however, that abnormal fasting glucose will appear 10 years after a self-regulating mechanism such as hyperinsulinemia has been triggered. A basal insulin study can be suggested at the same time as a fasting glucose test, and it has more diagnostic value when the HOMA formula is calculated, as indicators will give a real picture of what is happening with endogenous hepatic glucose production, insulin sensitivity in peripheral tissues, etc. However, we should remember that in the early stages of insulin resistance, aerobic exercise induces muscles to continue the carbohydrate metabolic pathway, and innovative studies report that exercise increases the amount of camp within the cell. This camp is essential in mobilizing vesicles containing the Glut-4 channels for glucose uptake into the cell 28. Conclussions In summary, the following conclusions can be drawn: 1. The cut-off value for the upper HOMA-IR range in our population of n = 548 patients aged between 20 and 65 years with no evidence of metabolic syndrome, and using the Youden index by ROC curve, the population mean plus two standard deviations was 2.49, and it is considered normal. The cut-offs for the lower HOMA-%BS and HOMA-%IS ranges, considering the 25th percentile, were 72% and 64%, respectively. 2. With a HOMA-IR cut-off of 2.49 in the study population, reported values were 95.8% sensitivity, 97.62% specificity, 97.58% PPV, 95.87% NPV, 40.25% PLR and 0.043% NLR with an area under the ROC curve of Glucose intolerance is considered to exist by percentile correlation if HOMA-IR >3.6 (30% percentile) but < 5.78 (77% percentile). Diabetes mellitus is considered to exist in a patient if HOMA-IR is > 5.8 (78% percentile). 4. The HOMA formula in the study population (n = 548) is a diagnostic and screening test with good sensitivity and specificity for the diagnosis of insulin resistance. Bibliografía 1. Saini V. Molecular mechanisms of insulin resistance in type 2 diabetes mellitus. World J Diabetes 2010;1: De los Ríos Castillo JL, Sánchez Sosa JJ, Barrios Santiago P, Guerrero Sustaita V. Calidad de vida en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 [Quality of life in patients with type 2 diabetes mellitus].rev Med Inst Mex Seguro Soc 2004;42: Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global Prevalence of Diabetes: Estimates for the year 2000 and projections for Diabetes Care 2004;27: Reaven G. Role of Insulin Resistance in Human Disease. Diabetes 1988;37: Shanik M, Xu Y,?krha J, Dankner R, Zick Y, Roth J. Insulin Resistance and Hyperinsulinemia: Is hyperinsulinemia the cart or the horse? Diabetes Care 2008;31:S262-S Meigs J, Rutter M, Sullivan L, Fox C, D Agostino R, Wilson P. Impact of Insulin Resistance on Risk 84

85 Tavares-Rodríguez Edgar Jesús et al Sensitivity, Specificity and cut-off values for homa formula; insulin resistance diagnostic tool in Aguascalientes of Type 2 Diabetes and Cardiovascular Disease in People With Metabolic Syndrome. Diabetes Care 2007;30: Abdul-Ghani M, Tripathy D, DeFronzo R. Contributions of?-cell Dysfunction and Insulin Resistance to the Pathogenesis of Impaired Glucose Tolerance and Impaired Fasting Glucose. Diabetes Care 2006;29: DeFronzo R, Tobin J, Andres R. Glucose clamp technique: a method for quantifying insulin secretion and resistance. Am J Physiol 1979;237:E214-E Greenfield MS, Doberne L, Kraemer F, Tobey T, Reaven G. Assessment of Insulin Resistance with the Insulin Suppression Test and the Euglycemic Clamp. Diabetes 1981;30: Lundbaek K. Intravenous Glucose Tolerance as a Tool in Definition and Diagnosis of Diabetes Mellitus. BMJ 1962;1: Saad M, Anderson R, Laws A, Watanabe R, Kades W. 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86 Normas para la publicación de artículos en la revista La Revista LUX MÉDICA publica artículos de interés en el área de las ciencias de la salud, con el objetivo de difundir los avances e innovaciones en esta área del conocimiento. El contenido de la revista está dirigido al personal de la salud, para estudiantes desde el nivel de pregrado hasta el posgrado e investigadores. Se tomarán en cuenta como criterios generales de publicación la solidez científica del trabajo, la originalidad, actualidad y oportunidad de la información. Los artículos que se propongan para su publicación en la revista LUX MÉDICA deberán ser originales y no haber sido publicados previamente en ninguna de sus versiones y no estar simultáneamente propuestos para tal fin en otra revista De ser aceptados por el Consejo Editorial, la revista LUX MÉDICA requiere a los autores que concedan la propiedad de sus derechos de autor, para que su artículo y materiales sean reproducidos, publicados, editados, fijados, comunicados y transmitidos públicamente en cualquier forma o medio, así como su distribución en el número de ejemplares que se requieran y su comunicación pública, en cada una de sus modalidades, incluida su puesta a disposición del público a través de medios electrónicos, ópticos o de otra cualquier tecnología, para fines exclusivamente científicos y sin fines de lucro Clasificación de artículos y secciones de la revista Cada artículo se acompañará de una declaración en la que se especifique que no ha sido publicado y que no se someterá simultáneamente a otras publicaciones antes de conocer la decisión del comité editorial. Se aceptarán los siguientes tipos de artículos: Artículos originales: Son informes de investigaciones relacionadas al campo de la medicina y salud pública, deberán ser inéditos y elaborados de acuerdo a las normas mencionadas. Contendrá de 20 a 30 referencias más figuras en número igual a la mitad menos uno de página de texto a doble espacio (4 cuadros más figuras para 10 páginas). Pueden ser informes de nuevos síndromes o enfermedades, de aspectos etiológicos, experiencias clínicas, ensayos terapéuticos, investigación epidemiológica o metodológica y de estudios básicos con repercusión en la clínica. Actualizaciones o revisiones: Se refiere al análisis más completo posible y actualizado sobre un tema en el campo de la medicina. Deberá ser un enjuiciamiento detallado y crítico de experiencias relevantes en la medicina, de preferencia de tópicos básicos o clínicos. Caso clínico: Son artículos de presentación de casos aislados o grupos poco numerosos de pacientes, con patologías diferentes o poco comunes. Su extensión es de hasta dos mil palabras, 10 referencias y 2 tablas mas figuras. Puede ampliarse si involucra a más de un solo caso. Evidencia en imágenes: Fotografías de imágenes clínicas, piezas quirúrgicas, estudios de gabinete, relevantes por su originalidad o extrañeza, presentadas junto con un breve resumen y propuesta didáctica. La mejor imagen será incluida en la portada de la revista a manera de acertijo. Desde las aulas: Espacio dirigido a los alumnos de las diferentes carreras biomédicas, tanto de pregrado como de postgrado, quienes deberán acompañar su trabajo con la supervisión y/o asesoría de cualquier médico acreditado. De preferencia se aceptarán revisiones bibliográficas o proyectos de investigación de incidencia local. Ars médica: Espacio dedicado a escritores y artistas miembros o no de la comunidad médica, quienes podrán aportar textos y obras artísticas que contribuyan a mejorar la cultura en salud de la comunidad. El formato diferente y su cualidad de dossier desprendible tiene por objeto su amplia difusión más allá del área del interés estrictamente médico. Procesos de evaluación: Los documentos originales serán sometidos a un proceso editorial que se lleva a cabo en varias fases que se describen a continuación: Los artículos recibidos serán objeto de una evaluación preliminar por parte de los miembros del Comité Editorial, para analizar que cubra con los criterios generales expuestos. Una vez establecido que el artículo cumple con los requisitos temáticos, además de los requisitos formales indicados en estas instrucciones, será enviado a dos pares académicos externos, quienes determinarán en forma anónima: a) recomendado para su publicación, sin cambios; b) recomendado para publicar solo si mejora su calidad en los términos indicados; c) recomendado para su publicación una vez que se haya efectuado una revisión a fondo y d) no recomendado para su publicación. En caso de discrepancia entre las conclusiones de los pares, el texto será enviado a un tercer dictaminador, cuya decisión definirá su publicación. Los resultados del proceso de dictamen académico serán inapelables en todos los casos.

87 Condiciones para la admisión de trabajos: a) Los trabajos deben enviarse en formato digital (CD), así como el texto en formato word. b) Si el trabajo se presenta por escrito, se entregarán por triplicado (original y dos copias). Los originales estarán escritos por una cara, a doble espacio y con márgenes de 2.5 cm en lado y extremos. c) El trabajo debe llevar el siguiente orden: l. Página frontal: Contiene título completo del trabajo, seguido por la lista de autores con sus nombres y apellidos completos en el orden que deberán aparecer en la publicación. Los nombres se anotarán completos, sin abreviaturas, con el correo electrónico de cada uno. A cada autor se le especificarán títulos académicos y nombre completo del sitio de trabajo al momento del estudio. 2. Resumen: Deberá tener un máximo de 250 palabras e incluye el propósito del trabajo, material y métodos, resultados, conclusiones y palabras clave. 3. Abstract: con título en inglés y keywords. 4. Texto: En caso de informe de investigación deberá constar de las siguientes secciones: a) Introducción: Incluye el propósito del trabajo y antecedentes que fundamentan el estudio. b) Material y métodos: Se incluyen los procedimientos de selección del material experimental utilizado y se identificarán métodos, equipos y procedimientos con detalle. Los fármacos y productos químicos utilizados deben mencionarse con nombre genérico, dosis y vías de administración. Los procedimientos matemáticos y de análisis estadísticos también deben mencionarse en detalle. c) Resultados: Se exponen los resultados de investigación, se comentarán o resumirán observaciones importantes siguiendo una secuencia lógica en texto y en cuadros y figuras. d) Discusión: Se hace énfasis en los aspectos más relevantes del estudio y se presentan conclusiones: se hace análisis y comparación con estudios previos similares y orientados a futuras investigaciones. e) Referencias bibliográficas. Se presentan en hojas por separado y se ordenan numéricamente de acuerdo a la aparición en el texto, según el formato Vancouver del Comité Internacional (lama 1993; 269:2282-6). El orden será el siguiente: Artículo de revista científica: a) Apellido(s) e inicial(es) del nombre o nombres de los autores seguidos de punto (mencionar todos los autores si son menos de seis, si son siete o más sólo los tres primeros y se añade et.al. ). b) Título completo del artículo, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial seguido de punto. c) Nombre de la revista como está indicada en el índex médicus. d) Año de la publicación, seguido de punto y coma e) Número de volumen, en números arábigos, seguido de 2 puntos. f) Primera y última página, separadas por un guión. Ejemplo: Chávez l. Dorbecker N. Celis A. Valor diagnóstico de los angiocardiogramas obtenidos por Inyección directa intracardiaca a través de una sonda. Arch Inst Cardiol Mex. 1947; 17: Libros y monografías: a) Apellidos y nombre de los autores seguido de punto. b) Título y subtítulo del libro, con mayúscula sólo la inicial. c) Número de la edición, sólo si no es la primera seguido de punto. d) Ciudad en que la obra fue publicada.

88 e) Casa editorial. f) Páginas y año. Capítulo del Libro: a) Apellidos y nombres de todos los autores del capítulo. b) Título del capítulo. c) Editores, autores o recopiladores del libro. d) Edición (si no es la primera). e) Ciudad en que fue publicada. f) Casa editorial. g) Año y páginas. Ejemplo: Lelan OS, Maki PC. Heart disease and diabetes mellitus. En: Krall LP, Bradley RF, Cristlieb AR. Joslin s diabetes mellitus. 12th Edition. Philadelphia, Lea & Febiger, 1985, pág Cuadros, tablas y figuras: El material que aparecerá en forma de cuadros, tablas y figuras, deberán presentarse a doble espacio, insertados de manera lógica en el texto del artículo. Se ordenarán utilizando números arábigos de acuerdo con la secuencia de aparición. Deberán tener un título breve y conciso, notas descriptivas y explicación de las abreviaturas no autorizadas al pie de los cuadros, e indicaciones claras de las medidas utilizadas. El uso de rayas verticales y horizontales deberá omitirse. Pie de figura: aparecerán en una página independiente según el orden secuencial en que sean mencionados en el texto. Fotografías: Las fotografías deberán ser tomadas de preferencia mediante una cámara digital en la resolución más alta, o bien impresas en forma tradicional. Deberán ser de alta calidad, claras y contrastadas.

89 Standards for publication of articles in journal The LUX MEDICA Journal publishes articles of interest in health sciences area, with the purpose of divulgate the advances and innovations in this area of knowledge. The Journal s content is dedicated to the health personnel, students from undergraduate to postgraduate and researchers. Shall be taken into account as general criteria of publication, the scientific strength of the manuscript, as well as update, pertinence and originality of the information. Articles proposed for publication in the LUX MEDICA Journal must be original have not been previously published in any of its versions and not be simultaneously proposed in another journal. If the manuscript is accepted by the Editorial Board, the LUX MEDICA journal, requires authors granted ownership of copyrights, for his article and materials are reproduced, published, edited, set, communicated and publicly transmitted in any format, as well as their distribution in the number of copies required and their public communication, in every one of its forms, including electronic, optical or any other technology, for only scientific purposes and non-profit. CLASSIFICATION OF ARTICLES AND SECTIONS OF THE JOURNAL Each manuscript must be accompanied by a pronouncement in which the author specify that it has not been published simultaneously to other publications prior to know the decision of the editorial board. The following types of articles will be accepted: Original articles: There are reports of research related to the field of medicine and public health must be unpublished and processed according to the rules above mentioned. Will contain 20 to 30 references, plus figures in number equal to half minus one text double-spaced page (4 tables, and figures to 10 pages). They may be reports of new syndromes or diseases, etiological aspects, clinical experiences, therapeutic trials, epidemiological or methodological research and basic studies with impact on the clinic. Updates or revisions: Refers to the most thorough analysis possible and updated on a subject in the field of medicine. It must be a detailed and critical judgment of relevant experiences in the medicine, could be a basic or clinical topics. Case report: There are articles for presenting isolated cases or small groups of patients with different or rare diseases. Its length is up to two thousand words. 10 references and 2 tables and figures. May be extended if it involves more than a single case. Image evidence: Photographs of clinical images, surgical specimens, laboratory studies, relevant by its originality and strangeness presented along with a brief summary and didactic proposal. The best picture will be included in the cover of the Journal as a puzzle. From the classroom: Space for students of different biomedical areas, undergraduate and graduate, who must submit their manuscript, joined to a sign medical accredited tutor. Preferably bibliographical reviews or research projects and local incidence will be accepted. Ars Medica: Space dedicated to writers and artists members or not of the medical community, who may bring texts and works of art that contribute to improve the culture in community health. The different format and its quality of removable dossier, pretend wide dissemination beyond the area of interest strictly medical. EVALUATION PROCESS The original papers will be submitted to an editorial process with the several phases described below: Received articles shall send to a preliminary evaluation by members of the Editorial Committee, to analyze it s coverage of the general criteria. Once established that the article meets the general and formal requirements, listed in these instructions, will be sent to two external academic peers, who will determine in anonymous way:: a) recommended for publication, without any changed; (b) recommended to publish only if it improves its quality; (c) recommended for publication once a thorough review has been made. d) not recommended for publication. Results of the process of academic opinion, will be unappelable in all cases. REQUERIMENTS FOR MANUSCRIPTS ACCEPTANCE a).- The manuscript must be sent in digital format (CD) as well as the text in Word format. b).- when de paper is presented by text, will be send in triplicate (original and two copies). The originals will be written on one side, with double spacing and margins of 2.5 cm at side and extreme.

90 c).- The paper should be at the following order: 1 Frontal page: Include full title of manuscript, followed by the list of authors with their full name in order that must appear in the publication. Names must be without abbreviations, the address of each. For each author will be specified academic titles and complete name of the work site at the time of the study. 2 Summary: Must have a maximum of 250 words and include the purpose of the work, material and methods, results, conclusions and keywords. 3 Abstract: Title in English and keywords 4 Text: In case of a research report should appear of the following sections: a) Introduction: includes the purpose of the work and background of the study. b) Material and methods: Selection procedures of experimental material used must be included, identifying equipment and procedures in detail. Drugs and chemicals used should be mentioned with generic name, doses and routes of administration. The mathematical and statistical analysis procedures should also be mentioned in detail. c) Results: The results of research are exposed, discussing or summarizing important points according to a logical sequence in the text and in tables and figures. d) Discussion: Emphasis is placed on the most relevant aspects of the study and conclusions are presented: it must be made analysis and comparison with previous studies oriented future research and similar studies. e) References: They appear in separately sheets and are ordered numerically according to the appearance in the text, on format Vancouver of the International Committee (IAMA1993; 269: ) The order should be at follows: Journal article: a) Last name (s) and initial (s) of the name or names of the authors followed by period (mention all authors if they are less than six, seven or more only the first three and add et.al ) b) The full title of the article, using capital letters only for the first letter of the initial word followed by period. c) Name of the Journal as it is indicated in the Index Medicus d) Year of publication, followed by semicolons e) Volume number in Arabic numbers, followed by two colons. f) First and last page, separated by a hyphen. Example: Chávez I. N. Dorbecker N. Celis.A Diagnostic value of angiocardiograms obtained by direct intracardiac injection through a tube. Arch Inst. Cardiol.MEX. 1947; 17: Books and Monographs: a) Full name of the authors followed by period b) Title and subtitle of the book, capitalized, only the initial c) Number of the edition, only if it is not the first, followed by period d) City in which the work was published e) Publisher House f) Pages and year Book Chapter: (a) Full names of all the authors of the chapter (b) Title of the chapter

91 (c) Publishers, authors or compilers of the book. (d) Edition (if not the first) (e) City in which the work was published (f) Publisher House (g) Year and pages Example: Lelan OS. Maki PC. Heart disease and diabetes mellitus. In: Krall LP, Bradley RF, Cristlieb AR. Joslin s diabetes mellitus, 12th Edition. Philadelphia, Lea & Febiger, 1985, pages Tables and figures: The material that appears in the form of boxes, tables and figures, must be double spaced, logically inserted in the text of the article. It will be ordered using Arabic numbers according to the sequence of appearance. It must have a title, brief and concise, descriptive notes and explanation of unauthorized abbreviations at the bottom of the tables and clear indications of measures used. The use of vertical and horizontal stripes should be omitted. Figure bottom: Will appear on a separate page according to the sequential order in which they are mentioned in the text. Pictures: Must be taken preferably using a digital camera in the highest resolution, either printed and in a traditional form. They must be in high quality, clearness and contrast.

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