Diagnóstico y Tratamiento de la


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1 GUÍA D PÁCTICA CLÍNICA GPC Actualización 2017 Diagnóstico y Tratamiento de la NFMDAD ATIAL PIFICA de Miembros Inferiores videncias y ecomendaciones Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS

2 Avenida Paseo de la eforma 450, piso 13, Colonia Juárez, Delegación Cuauhtémoc, C. P , México D. F. Publicado por CNTC Copyright Instituto Mexicano del Seguro Social, Derechos eservados. Ley Federal de Derecho de Autor ditor General Centro Nacional de xcelencia Tecnológica en Salud sta guía de práctica clínica fue elaborada con la participación de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinación del Centro Nacional de xcelencia Tecnológica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la información aquí contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta guía, declaran que no tienen conflicto de intereses y, en caso de haberlo, lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su participación y la confiabilidad de las evidencias y recomendaciones. Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las recomendaciones aquí establecidas, al ser aplicadas en la práctica, podrían tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clínico de quien las emplea como referencia, así como en las necesidades específicas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atención y la normatividad establecida por cada Institución o área de práctica. n cumplimiento de los artículos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del eglamento Interior de la Comisión Interinstitucional del Cuadro Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal que presten servicios de salud aplicarán, para el primer nivel de atención médica, el cuadro básico y, en el segundo y tercer niveles, el catálogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relación a la prescripción de fármacos y biotecnológicos deberán aplicarse con apego a los cuadros básicos de cada Institución. ste documento puede reproducirse libremente sin autorización escrita, con fines de enseñanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar o servirse comercialmente, directa o indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o indirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos, imágenes, formas, índices y demás expresiones formales que sean parte del mismo, incluyendo la modificación o inserción de textos o logotipos. n la integración de esta Guía de Práctica Clínica se ha considerado integrar la perspectiva de género utilizando un lenguaje incluyente que permita mostrar las diferencias por sexo (femenino y masculino), edad (niños y niñas, los/las jóvenes, población adulta y adulto mayor) y condición social, con el objetivo de promover la igualdad y equidad así como el respeto a los derechos humanos en atención a la salud. Debe ser citado como: Diagnóstico y Tratamiento de la nfermedad Arterial Periférica de Miembros Inferiores. Ciudad de México: Secretaría de Salud, 16/03/2017. Disponible en: Actualización: Total. ISBN:

3 CI-10: I70.2 ATOSCLOSIS D LAS ATIAS D LOS MIMBOS GPC: DIAGNOSTICO Y TATAMINTO D LA NFMDAD ATIAL PIFICA D MIMBOS INFIOS COODINACIÓN, AUTOÍA Y VALIDACIÓN 2009 Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Dra. lizabeth nríquez Vega Dr. Alfonso Cossío Zazueta Dr. Martin H. Flores scartín Medicina Familiar Angiologa Cirugía General y Angiología y Cirugía Vascular Cirugía General y Angiología y Cirugía Vascular COODINACIÓN: IMSS AUTOÍA: IMSS IMSS IMSS Jefa de Coordinación de UMA DC, UMA, CDMX, IMSS UMA H CMN La aza, CDMX, IMSS UMA H CMN La aza, CDMX, IMSS HGZ No. 1A, CDMX, IMSS Dr. aúl González Herrera Dr. duardo Iturburu Valdovinos Dr.. Carlos Velasco Ortega Dr. Antonio Barrera Cruz Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Dr. afael Gutiérrez Carreño Dr. Carlos Sánchez Fabela Dr. Carlos ubén amos López Dr. Guillermo Antonio ojas eyna Cirugía General y Angiología y Cirugía Vascular Medicina Familiar Angiología eumatología Medicina Familiar Angiología Angiología Angiología Cirugía General y Vascular IMSS IMSS IMSS IMSS IMSS VALIDACIÓN INTNA: HGZ No. 1A, CDMX, IMSS UMF No. 36, CDMX, IMSS UMA H CMN Siglo XXILa aza, CDMX, IMSS DC, UMA, CDMX, IMSS DC, UMA, CDMX, IMSS Consejo Nacional de Angiología y Cirugía Vascular Consejo Nacional de Angiología y Cirugía Vascular Presidente del Comité de Certificación del Consejo Mexicano de Angiología y Cirugía Vascular (2007 y 2009) VALIDACIÓN XTNA: Academia Mexicana de Cirugía Dr. Juan Verdejo Paris Cardiología Academia Nacional de Medicina de México 3

4 COODINACIÓN, AUTOÍA, VALIDACIÓN Y VISIÓN 2017 Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Dr. Manuel Vázquez Parrodi Dra. lizabeth nríquez Vega Dr. Alfonso Cossío Zazueta Medicina familiar Medicina familiar COODINACIÓN: IMSS IMSS AUTOÍA: Coordinador de Programas Médicos CTC, CUAM, CDMX, IMSS Coordinador de Programas Médicos CTC, CUMA, CDMX, IMSS Angiologa y cirugía vascular IMSS UMA H CMN La aza, CDMX, IMSS Cirugía General y Angiología y Cirugía Vascular IMSS UMA H CMN La aza, CDMX, IMSS Dr. Martin H. Flores scartín Cirugía General y Angiología y Cirugía Vascular IMSS HGZ No. 1A, CDMX, IMSS Dr. aúl González Herrera Cirugía General y Angiología y Cirugía Vascular IMSS HGZ No. 1A, CDMX, IMSS Dr. rich Carlos Velasco Ortega Angiología y Cirugía Vascular IMSS UMA H CMN Siglo XXI Dr. Carlos Gómez Calvo Médico Familiar IMSS HGZ / UMF No. 8, Baja California, IMSS. Dr. Manuel Vázquez Parrodi Medicina Familiar IMSS VALIDACIÓN: Coordinador de Programas Médicos CTC, CUMA, CDMX, IMSS Protocolo de Búsqueda Dr. Manuel Vázquez Coordinador de Programas Médicos Medicina Familiar IMSS Parrodi CTC, CUMA, CDMX, IMSS Guía de Práctica Clínica Dr. Oscar Andrés odríguez Jiménez Angiología y Cirugía Vascular IMSS UMA H CMN La aza, CDMX, IMSS Dra. Aleyna Fabiola González uiz Angiología y Cirugía Vascular IMSS Chiapas, IMSS Dra. Nora nid Lecuona Huet Angiología y Cirugía Vascular SS HGM, CDMX, SSA. 4

5 Índice 1. Clasificación Preguntas a esponder Aspectos Generales Justificación Actualización del Año 2009 al Objetivo Definición videncias y ecomendaciones Factores de riesgo Diagnóstico xploración física Pruebas diagnósticas no invasivas Imagenología Manejo de pacientes asintomáticos con enfermedad arterial periférica Tratamiento no farmacológico Tratamiento farmacológico del paciente con enfermedad arterial periférica Minimizando la pérdida de tejido en pacientes con enfermedad arterial periférica evascularización en pacientes con claudicación evascularización endovascular en pacientes con claudicación evascularización quirúrgica en pacientes con claudicación Manejo de isquemia crítica de extremidades evascularización en pacientes con isquemia crítica de extremidades evascularización endovascular en pacientes con isquemia crítica de extremidades evascularización quirúrgica en pacientes con isquemia crítica de extremidades inferiores Tratamiento para curación de heridas Presentación clínica de la isquemia aguda de extremidades inferiores Seguimiento longitudinal Anexos Protocolo de Búsqueda strategia de búsqueda Primera tapa (Si aplica) Segunda tapa scalas de Gradación Cuadros o figuras Diagramas de Flujo Listado de ecursos Tabla de Medicamentos Cédula de Verificación de Apego a las ecomendaciones Clave de la Guía de Práctica Clínica Glosario Bibliografía Agradecimientos Comité Académico Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador Comité Nacional de Guías de Práctica Clínica

6 1. Clasificación Profesionales de la salud Clasificación de la enfermedad Categoría de GPC Usuarios potenciales Tipo de organización desarrolladora Población blanco Fuente de financiamiento / Patrocinador Intervenciones y actividades consideradas Impacto esperado en salud Metodología de Actualización 1 Método de integración Método de validación Conflicto de interés Actualización CATÁLOGO MASTO: IMSS Médico General, Médico Familiar, Médico Internista, Cardiólogo, ndocrinólogo, Cirujano General, Ortopedista y Angiólogo CI-10: Aterosclerosis de las arterias de los miembros. Segundo y Tercer Nivel de Atención. Diagnóstico y Tratamiento. Médico General, Médico Familiar, Médico Internista, Cardiólogo, ndocrinólogo, Cirujano General, Ortopedista y Angiólogo, Cirujano Plástico, Licenciada en nfermería, Profesionales en formación Instituto Mexicano del Seguro Social UMA H CMN La aza, UMA H CMNSXXI, Hospital General de zona 1A Venados Pacientes mayores de 40 años de cualquier sexo con factores de riesgo para enfermedad arterial periférica asintomáticos o sintomáticos. Instituto Mexicano del Seguro Social Historia clínica completa, xploración física Índice Tobillo Brazo, Indice dedo brazo Ultrasonido doppler duplex, Angiografía, Angiotomografía reconstrucción 3D, Angioresonancia Magnética Tratamiento farmacológico(estatinas,antiagregantes plaquetarios, hemorreológicos) Tratamiento no farmacológico (ejercicio supervisado, medidas para suspensión de tabaquismo), Tratamiento endovascular evascularización Tratamiento trombolítico Amputación Disminución de la morbilidad y mortalidad, uso eficiente de recursos Diagnóstico oportuno de la AP educir el número de cirugías de salvamento y amputaciones requeridas Mejorar la calidad de vida Adopción o elaboración de la Guía de Práctica Clínica: de las preguntas a responder y conversión a preguntas clínicas estructuradas, búsqueda y revisión sistemática de la literatura: recuperación de guías internacionales o meta análisis, o ensayos clínicos aleatorizados, o estudios observacionales publicados que den respuesta a las preguntas planteadas, de los cuales se seleccionarán las fuentes con mayor puntaje obtenido en la evaluación de su metodología y las de mayor nivel en cuanto a gradación de evidencias y recomendaciones de acuerdo con la escala. Métodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de búsqueda: Algoritmo de búsqueda reproducible en bases de datos electrónicas, en centros elaboradores o compiladores de guías, de revisiones sistemáticas, meta análisis, en sitios Web especializados y búsqueda manual de la literatura. Número de fuentes documentales utilizadas: 104. Guías seleccionadas: 2. evisiones sistemáticas: 27. nsayos clínicos aleatorizados: 23. studios observacionales: 7. Otras fuentes seleccionadas: 45. Validación por pares clínicos Validación del protocolo de búsqueda: Instituto Mexicano del Seguro Social. Validación de la guía: Instituto Mexicano del Seguro Social. Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés. Fecha de publicación de la actualización: 16/03/2017. sta guía será actualizada nuevamente cuando exista evidencia que así lo determine o de manera programada, a los 3 a 5 años posteriores a la publicación de la actualización. 1 Para mayor información sobre los aspectos metodológicos empleados en la construcción de esta guía se puede contactar al CNTC-Salud a través de su portal 6

7 2. Preguntas a esponder 1. Cuáles son los factores de riesgo que contribuyen al desarrollo de enfermedad arterial periférica? 2. Cuál es la sensibilidad y especificidad de la prueba Indice Tobillo Brazo para el diagnóstico de enfermedad arterial periférica en adultos? 3. Cual es la sensibilidad y especificidad de las pruebas diagnósticas no invasivas en enfermedad arterial periférica? 4. Cuales son las intervenciones no farmacológicas más efectivas para disminuir la morbimortalidad en pacientes con AP? 5. Cual es la eficacia del cilostazol vs pentoxifilina para mejorar la distancia de caminata y calidad de vida del paciente con AP? 6. n los pacientes con AP sintomática o asintomática, el tratamiento antiplaquetario es benéfico para la prevención de eventos cardiovasculares? 7. Cual es la eficacia y seguridad del ASA comparado con clopidogrel en el tratamiento de la AP para mejorar la supervivencia? 8. Cuál es la eficacia del manejo endovascular comparado con cirugía abierta en la permeabilidad primaria y secundaria en el paciente con AP? 9. Cuál es la eficacia del manejo endovascular versus cirugía abierta en la reducción de complicaciones inherentes al procedimiento, supervivencia libre de amputación, reducción en la mortalidad en el paciente con AP? 10. n los pacientes con claudicación, cuál es el efecto de la revascularización comparada con el tratamiento médico óptimo y el ejercicio, en el resultado funcional y la calidad de vida? 11. La revascularización (endovascular o quirúrgica) en pacientes con isquemia crítica de miembros se asocia con mejores resultados cardiovasculares y en los miembros inferiores? 12. Cual es la eficacia del programa de ejercicio supervisado en el paciente con AP para mejorar la calidad de vida y la disminución de las intervenciones quirúrgicas? 7

8 3. Aspectos Generales 3.1. Justificación La nfermedad Arterial Periférica (AP) es una manifestación común de aterosclerosis sistémica que afecta a una población cada vez mayor a nivel mundial. Se define como una enfermedad obstructiva arterial de las extremidades inferiores que reduce el flujo sanguíneo y limita la caminata diaria, el rendimiento durante el ejercicio y, en estados avanzados, durante el reposo. La presentación es muy variable pudiendo ser asintomática con resultados anormales en las pruebas no invasivas, así como sintomática presentándose con claudicación intermitente clásica ó con isquemia crítica de las extremidades. Una proporción significativa de pacientes no van a describir la sintomatología clásica, lo que hace el diagnóstico mucho más difícil. xisten dos subtipos amplios de enfermedad arterial periférica: la enfermedad proximal, que involucra la región aortoilíaca y la región femoropoplítea, y la enfermedad distal, que involucra la región infrapoplítea. (Chen Q, 2013) La enfermedad distal puede estar acompañada de calcificaciones de la capa media arterial, que lleva a arterias poco compresibles y se asocia con una alta mortalidad. (Arain FA, 2012). Se estima que al menos 8.5 millones de personas en los stados Unidos y más de 200 millones de personas alrededor del mundo presentan enfermedad arterial periférica, con base en la prevalencia en estudios de cohorte de un Indice tobillo-brazo anormal. (Fowkes FG, 2013) Los factores de riesgo para enfermedad arterial periférica son similares a los de otras enfermedades vasculares ateroscleróticas, siendo el tabaquismo y la Diabetes Mellitus los más fuertes. (Fowkes FG, 2013) También se ha encontrado asociación con los marcadores de inflamación, trombosis, niveles elevados de lipoproteínas, de homocisteínas y enfermedad renal crónica. (Khawaja FJ, 2009) La prevalencia de enfermedad arterial periférica es similar entre hombres y mujeres posmenopáusicas, pero los hombres son más propensos a presentar los síntomas clásicos de claudicación. Las personas de raza negra presentan un Indice tobillo-brazo menor que las de raza blanca probablemente debido a factores fisiológicos, ya que esto se presenta también en personas jóvenes sin factores de riesgo cardiovascular. (Kullo IJ, 2003) Prevalencia de AP por grupos de edad Grupo de edad % 3 x 10, % % > % años 61x 10, x 10,000 Fuente: Kannel WB. The demographics of claudication and the aging of the American population. Vasc Med 1996;1(1):

9 La prevalencia de la AP (sintomática o asintomática) es ligeramente mayor en hombres que en mujeres particularmente en grupos etarios jóvenes. Figura 1. Prevalencia media de la claudicación intermitente (enfermedad arterial periférica sintomática) en estudios basados en grandes poblaciones. Tomado de: Norgren L, et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg. 2007, 45 Suppl S:S5-67 studios en gemelos sugieren también que factores hereditarios confieren una predisposición para desarrollar enfermedad arterial periférica y en un estudio de casos y controles, se encontró que una historia familiar de enfermedad arterial periférica se asocia con el doble de riesgo de presentar ésta enfermedad. (Wahlgren CM, 2011) De acuerdo a registros disponibles, la incidencia a un año de muerte cardiovascular, infarto al miocardio y VC isquémico fue más alta en personas con enfermedad arterial periférica que en aquellos con una enfermedad coronaria. (5.35% vs 4.52%); (Steg PG, 2007) la incidencia fue del 26% en un periodo de 4 años con resultados adversos en las extremidades, que incluyó el empeoramiento de la sintomatología, la necesidad de revascularización periférica y de amputación. (Kumbhani DJ, 2014) Los medios principales para el diagnóstico de enfermedad arterial periférica continúan siendo el realizar una historia clínica adecuada, la exploración física, y la medición del Indice tobillo-brazo. Usualmente es innecesario utilizar medios de imagenología como el ultrasonido Duplex, la angiografía por tomografía y la angiografía por resonancia magnética para obtener información anatómica más detallada a menos que se esté considerando una intervención qirúrgica o endovascular, o si se quiere excluír un aneurisma aórtico o poplíteo. (Cleveland Clinic, 2012) l manejo de la enfermedad incluye modificaciones en el estilo de vida, como la suspensión del tabaquismo, el ejercicio y el manejo médico de los factores de riesgo ateroscleróticos (tratamiento antiplaquetario, estatinas, el tratamiento antihipertensivo y fármacos como el ramipril y el cilostazol). Las intervenciones quirúrgicas o endovasculares se consideran para limitar la claudicación intermitente que afecta el estilo de vida de los pacientes que no responden a tratamientos conservadores, y para la isquemia crítica de los miembros inferiores. (Norgren L, 2007) 9

10 3.2. Actualización del Año 2009 al 2016 La presente actualización refleja los cambios ocurridos alrededor del mundo y a través del tiempo respecto al abordaje del padecimiento o de los problemas relacionados con la salud tratados en esta guía. De esta manera, las guías pueden ser revisadas sin sufrir cambios, actualizarse parcial o totalmente, o ser descontinuadas. A continuación se describen las actualizaciones más relevantes: 1. l Título de la guía: Título desactualizado: Diagnóstico y Tratamiento de la nfermedad Arterial Periférica. Título actualizado: Diagnóstico y Tratamiento de la nfermedad Arterial Periférica de Miembros Inferiores. 2. La actualización en videncias y ecomendaciones se realizó en: Diagnóstico Tratamiento Pronóstico 10

11 3.3. Objetivo La Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de la nfermedad Arteria Periférica de Miembros Inferiores forma parte de las guías que integran el Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica, el cual se instrumenta a través del Programa de Acción specífico: valuación y Gestión de Tecnologías para la Salud, de acuerdo con las estrategias y líneas de acción que considera el Programa Nacional de Salud La finalidad de este catálogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. sta guía pone a disposición del personal del segundo y tercer nivel de atención las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de estandarizar las acciones nacionales acerca de: nunciar los factores de riesgo más importantes relacionados con la nfermedad Arterial Periférica. Dar a conocer las pruebas diagnósticas de mayor sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de nfermedad Arterial Periférica en adultos. stablecer qué pruebas de imagenología invasiva y no invasiva poseen la mayor sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de nfermedad Arterial Periférica en adultos. Proporcionar las recomendaciones pertinentes acerca del manejo eficaz, efectivo y eficiente de la enfermedad arterial periférica, abordado de una forma integral para la prevención secundaria, diagnóstico y tratamiento, en el segundo y tercer nivel de atención. Proporcionar recomendaciones razonadas con sustento en medicina basada en evidencia, que coadyuven a otorgar una atención óptima y de calidad en pacientes con enfermedad arterial periférica. Mencionar cuáles son las ventajas y desvetajas de la revascularización y del tratamiento quirúrgico en pacientes con nfermedad Arterial Periférica. nunciar y dar a conocer el manejo de las complicaciones más frecuentes de la nnfermedad Arterial Periférica en adultos. Lo anterior favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención médica contribuyendo, de esta manera, al bienestar de las personas y de las comunidades, el cual constituye el objetivo central y la razón de ser de los servicios de salud. 11

12 3.4. Definición s una de las manifestaciones clínicas de la aterosclerosis, que afecta a la aorta abdominal y sus ramas; se caracteriza por estenosis u obstrucción de la luz arterial debido a placas de ateroma que originadas en la intima, proliferan hacia la luz arterial provocando cambios hemodinámicos al nivel del flujo sanguíneo arterial que se traducen en disminución de la presión de perfusión y dan lugar a isquemia de los tejidos. La isquemia que amenaza la extremidad, es consecuencia de un flujo sanguíneo insuficiente para cubrir las necesidades metabólicas del tejido en reposo o sometido a esfuerzo. La enfermedad arterial periférica se asocia a los factores de riesgo tradicionales de la aterosclerosis, tales como: tabaquismo, diabetes mellitus (DM), hipertensión arterial sistémica, dislipidemia, antecedente familiar de enfermedad aterosclerosa y niveles elevados de homocisteína en sangre. 12

13 4. videncias y ecomendaciones Las recomendaciones señaladas en esta guía son producto del análisis de las fuentes de información obtenidas mediante el modelo de revisión sistemática de la literatura. La presentación de las videncias y ecomendaciones expresadas corresponde a la información disponible y organizada según criterios relacionados con las características cuantitativas, cualitativas, de diseño y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las videncias y ecomendaciones provenientes de las guías utilizadas como documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una. n caso de videncias y ecomendaciones desarrolladas a partir de otro tipo de estudios, los autores utilizaron la(s) escala(s): NIC, AHA, SVS. Símbolos empleados en las tablas de videncias y ecomendaciones de esta guía: videncia ecomendación Punto de buena práctica n la columna correspondiente al nivel de videncia y ecomendación, el número o letra representan la calidad de la videncia o fuerza de la ecomendación, especificando debajo la escala de gradación empleada; el primer apellido e inicial del primer nombre del primer autor y el año de publicación identifica a la referencia bibliográfica de donde se obtuvo la información, como se observa en el ejemplo siguiente: VIDNCIA / COMNDACIÓN NIVL / GADO La valoración del riesgo para el desarrollo de UPP a través de la escala de BADN tiene una capacidad predictiva superior al juicio clínico del personal de salud. Ia Shekelle Matheson S,

14 4.1. Factores de riesgo VIDNCIA / COMNDACIÓN NIVL / GADO Una revisión sistemática con meta análisis que incluyó 34 estudios con un total de 112, 027 participantes en los que 9347 presentaban enfermedad arterial periférica, mostró que la prevalencia de enfermedad arterial periférica (AP) en mujeres de países de altos ingresos, en un rango de edad entre años es del 5.28%. mientras que en los hombres en ese mismo rango fue del 5.41%. NIC Fowkes FG, 2013 xiste un incremento significativo en la prevalencia de AP en los países de medios y bajos ingresos (28.7%). NIC Fowkes FG, 2013 Se espera que la prevalencia de AP aumente en los stados Unidos y a nivel mundial mientras la población siga envejeciendo, persista el tabaquismo, y las epidemias de Diabetes, Hipertensión y Obesidad se incrementen. 2+ NIC Hirsch AT, 2008 La edad, el tabaquismo y la diabetes, son factores de riesgo con una fuerte asociación para el desarrollo de AP. NIC Fowkes FG, 2013 La relación entre individuos sintomáticos vs asintomáticos con AP es de 1:3 independientemente de la edad. 4 NIC Norgren L, 2007 La edad avanzada, la hipertensión y la hipercolesterolemia son factores de riesgo primarios asociados con la AP. Otros factores asociados son: raza negra, insuficiencia renal crónica, y elevados niveles de homocisteína. No existe suficiente evidencia de alta calidad que demuestre la efectividad de la detección de AP en pacientes asintomáticos e individuos no diagnosticados en terminos de reducción de todas las causas de mortalidad. 2++ NIC Wilson A, 2010 NIC Andras A,

15 l tabaquismo es un factor de riesgo importante tanto en países de ingresos altos como en los de ingresos medios y bajos, presentando un O de 2.72 (95% IC, ) en los países de altos ingresos y un O de 1.42 (95% IC, ) en los países de medios y bajos ingresos, seguido de Diabetes con un 1.88 ( ) vs 1.47 ( ), hipertensión 1.55 ( ) vs 1.36 ( ) e hipercolesterolemia 1.19 ( ) vs 1.14 ( ) Un estudio transversal realizado en spaña para conocer la tasa de utilización de tratamientos cardiovasculares preventivos y la consecución de objetivos terapéuticos que incluyó 4087 pacientes con una media de edad de 68 años con AP muestra una prevalencia de diabetes en éstos pacientes del 50% y de hipertensión arterial del 90%; un 30% tenía el colesterol LDL < 100 mg, el 29.5% tenía controlada la presión arterial y el 74.5% no fumaba. Tan sólo el 8% tenía controlados estos tres factores de riesgo cardiovascular. Se recomienda dar tratamiento de acuerdo a las guías actuales para dejar de fumar, bajar los niveles de lípidos, y para la diabetes y la hipertensión en individuos con enfermedad arterial periférica de miembros inferiores. Un meta análisis encontró que los agentes antiplaquetarios ( aspirina, inhibidor de ciclo oxigenasa) reducen el riesgo de eventos cardiovasculares en 23% en personas con enfermedad arterial periférica. La dosis de 75 mg fue tan efectiva como dosis mayores y presenta menor toxicidad gastrointestinal. 2++ NIC Fowkes FG, NIC Mostaza J, 2012 I/B AHA Anderson J, 2011 NIC Antithrombotic Trialist s Collaboration, 2002 Se recomienda dar tratamiento antiplaquetario para reducir el riesgo de infarto al miocardio, VC, y muerte vascular en individuos con AP de extremidades inferiores aterosclerótica sintomática. Se recomiendan intervenciones para dejar de fumar multidisciplinarias comprensivas en pacientes con enfermedad arterial periférica asintomática que usan tabaco (repetir hasta que el tabaquismo haya suspendido) I AHA ooke T, SVS Conte M,

16 Se recomienda educar a la población acerca de los signos y síntomas de la progresión de enfermedad arterial periférica en pacientes asintomáticos. 1 SVS Conte M, Diagnóstico xploración física VIDNCIA / COMNDACIÓN NIVL / GADO n una revisión sistemática que incluyó 17 ensayos clínicos se encontró que en pacientes asintomáticos los signos clínicos más útiles para diagnosticar AP fueron la presencia de claudicación (L positivo de 3.3, IC 95%, ), presencia de soplo a nivel femoral, ausencia de flujo auscultable a nivel femoral (L positivo de 4.8, IC 95%, ) o cualquier anormalidad en la intensidad de los pulsos (L positivo de 3.10, IC 95%, ). n pacientes asintomáticos con dolores en las piernas, los hallazgos clínicos más útiles fueron la presencia de piel fría (L positivo de 5.9, IC 95%, ) y la presencia de al menos un pulso (L positivo de 5.6, IC 95%, ) o cualquier anormalidad en la intensidad de los pulsos (L positivo de 4.7, IC 95%, ). La ausencia de flujo arterial asucultable (iliaco, femoral o poplíteo (L negativo de 0.39, IC 95%, ) o anormalidades en la intensidad de los pulsos (L negativo de 0.38, IC 95%, ) reduce la probabilidad de enfermedad arterial periférica. Los pacientes con alto riesgo de AP se les debe realizar historia clínica completa, interrogatorio dirigido y revisión de síntomas de cansancio en las piernas, que incluye claudicación, otros impedimentos para caminar, dolor isquémico en reposo, y heridas que no sanan. Los pacientes con alto riesgo de AP deben someterse a un examen vascular, que incluya la palpación de los pulsos de las extremidades inferiores (femoral, poplíteo, dorsal del pie, y tibial posterior), además de auscultar sonidos femorales, e inspeccionar piernas y pies. NIC Khan NA, 2006 NIC Khan NA,

17 n individuos sintomáticos, un Indice tobillo-brazo < 0.90 presenta una sensibilidad aproximada de 95% para detectar enfermedad arterial periférica positiva a un arteriograma y casi 100% de especificidad para identificar individuos sanos. 4 NIC Norgren L., 2007 TASC II n una revisión sistemática con meta análisis que incluyó 4 estudios con 569 pacientes en que se estudió la precisión diagnóstica del Indice tobillobrazo se reportó una sensibilidad de 75% y una especificidad de 86% del Indice tobillo brazo para el diagnóstico de AP con estenosis importante. Xu D, 2013 NIC Se recomienda usar el Indice tobillo-brazo como el examen no invasivo de primera línea para establecer el diagnóstico de AP en los individuos con signos y síntomas sugestivos de la enfermedad. Cuando el índice se encuentre limítrofe ó normal (>0.9) y los síntomas sean sugestivos de claudicación, se recomienda utilizar el Indice tobillo-brazo con ejercicio. 1 (Fuerte) SVS Conte M, 2015 n los pacientes con síntomas de claudicación intermitente, debe evaluarse el ITB en reposo y después del ejercicio. (idealmente en una banda sin fin a una velocidad de 3.2 Km /h, y a una elevación de 12 grados hasta que se desarrolle claudicación, en caso de no contar con banda sin fin el paciente deberá caminar un máximo de 5 minutos). Una disminución de 15% del ITB después del ejercicio es diagnóstico de enfermedad arterial periférica. 1 (Fuerte) SVS Conte M, 2015 No se recomienda buscar enfermedad arterial periférica en miembros inferiores en los pacientes que no cuenten con factores de riesgo, historia clínica, o signos y/o síntomas de AP. 2 (Débil) SVS Conte M, 2015 s recomendable buscar AP de miembros inferiores en aquellos individuos que presenten un riesgo elevado, como todos aquellos de más de 70 años de edad, fumadores, diabéticos, con pulso anormal en la exploración física u otras enfermedades cardiovasculares, para mejorar la estratificación de riesgo, los cuidados preventivos y el manejo médico. 2 (Débil) SVS Conte M,

18 4.3. Pruebas diagnósticas no invasivas VIDNCIA / COMNDACIÓN NIVL / GADO n un estudio retrospectivo que evaluó 2226 reportes diagnósticos no invasivos cuyo objetivo era medir los valores diagnósticos de la prueba de registro de volumen de pulso (pletismografía), lectura de presiones segmentarias y los trazos de onda de Doppler se encontró que la lectura de presiones segmentarias tuvo el mayor acuerdo interobservador y se puede utilizar para estratificar la AP. Cuando se buscaron estenosis (<50% y >50%) la sensibilidad (25-75%) fue menor que la especificidad (50-84%) en las 3 modalidades. Se recomienda la prueba de Indice Tobillo Brazo en reposo, con o sin presiones segmentarias y longitudes de onda, para establecer el diagnóstico en pacientes con historia ó examen físico sugestivo de AP. Se sugiere utilizar estudios no invasivos fisiológicos, como el registro de presiones segmentarias y de volumen de pulso (pletismografía) para ayudar en la cuantificación de insuficiencia arterial y para localizar el nivel de la obstrucción en pacientes sintomáticos que están siendo considerados para revascularización. Un estudio transversal que incluyó 107 pacientes que evaluó la sensibilidad y especificidad del Indice Tobillo-brazo por un método alternativo llamado LAP (low ankle pressure), mostró una sensibilidad de 84% con p < 0.001, y una especificidad de 64%, p < 0.01, concluyendo que el Indice Tobillo brazo LAP muestra una mejor sensibilidad y precisión en general que el Indice Tobillo-brazo HAP (high ankle pressure). 2++ NIC slahpazir BA, (Débil) SVS Conte M, 2015 Niazi K, NIC Un estudio prospectivo que evaluó la sensibilidad y especificidad del Indice Tobillo-brazo usando la angiografía de sustracción digital (DSA) como estándar de referencia encontró que el ITB muestra una tendencia decreciente con un incremento en la severidad de la estenosis en pacientes con AP. l ITB mostró una sensibilidad de 91% y una especificidad de 86% utilizando el valor 0.95 como punto de corte. Guo X, NIC 18

19 l índice tobillo brazo en reposo se debe reportar como anormal (ITB < 0.90), limítrofe ( ), normal ( ), o no compresible (>1.40) Un estudio de cohorte prospectivo que incluyó 6880 pacientes >65 años de edad mostró que los pacientes asintomáticos diagnosticados con AP presentan un alto riesgo de presentar eventos vasculares y muerte. l riesgo en los pacientes sintomáticos fue significativamente mayor para el desenlace de muerte o de eventos vasculares severos (H 1.48, IC 95%, 1.21 a 1.80) 2++ NIC Diehm C, 2009 n pacientes con un riesgo alto de enfermedad arterial periférica, pero sin historial o examen físico sugestivo de AP, la medición del ITB en reposo es razonable. IIa (Moderada) studios poblacionales de cohorte muestran que la prevalencia de AP entre individios menores de 50 años de edad es baja (aproximadamente 1%) III/B-N n pacientes sin riesgo alto de AP, y sin historial o examen físico sugestivo de AP, el ITB no se recomienda. III (Moderada) l índice dedo brazo debe ser medido para diagnosticar pacientes con sospecha de AP cuando el ITB sea mayor de Los pacientes con síntomas de las piernas no relacionados con ejercicio ni con las articulaciones y con un ITB normal o limítrofe (>0.90 y < 1.40) debe realizárseles ITB en una banda sin fin para evaluar AP. n pacientes con AP y un ITB anormal (< 0.90) el ITB en una banda sin fin puede ser útil para evaluar objetivamente el estado funcional. IIa (Moderada) 19

20 Un análisis retrospectivo que incluyó 60 pacientes diabéticos y 60 no diabéticos con sospecha de isquemia crítica de extremidades para analizar si existe diferencia entre la TcPO2 (presión transcutánea de oxígeno) del tórax y de los pies mostró que la presión transcutánea de oxígeno en el tórax fue de 53 mm Hg en los diabéticos y de 60 mm Hg en aquellos sin Diabetes (p<0.01). La TcPO2 del pie fue de 12 mm Hg en los diabéticos y de 15 mm Hg en los no diabéticos. (no significativo). Un estudio retrospectivo con 211 pacientes mostro que la medición de la presión de perfusión de la piel es un método objetivo para evaluar la severidad de la enfermedad arterial periférica o para predecir la curación de heridas, con correlación significativa con el ITB y la TcPO2. La media de presión de perfusión de la piel fue mayor en el grupo con heridas que sanaron (25 extremidades, mm Hg) que en el grupo con heridas que no sanaron (69 extremidades, mm Hg) (p<0.001) n pacientes con un ITB normal ( ) o limítrofe ( ) que presenten gangrena o heridas que no cicatrizan, es conveniente diagnosticar isquemia crítica de miembos inferiores usando el índice dedo brazo con pletismografía, la presión transcutánea de oxígeno (TcPO2), o la presión de perfusión de la piel. (SPP). n pacientes con AP con un ITB anormal (< 0.90) o con arterias no compresibles (ITB >1.40 e índice dedo brazo (< 0.70) que presenten gangrena o heridas que no cicatrizan, el índice dedo brazo con longitudes de onda, la TcPO2 o la SPP pueden ser útiles para evaluar la perfusión local. n caso de arterias de tobillo incompresibles o ITB > 1.40, se debería utilizar métodos alternativos como el índice dedo del pie-brazo, el análisis de la onda Doppler o registro del volumen del pulso. 2++ NIC Biotteau, NIC Yamada T, 2008 IIa (Moderada) IIa (Moderada) 1B SC Tendera M, 2012 La prueba en banda sin fin debería considerarse para la evaluación objetiva del tratamiento para mejorar los síntomas de pacientes que claudican. IIaA SC Tendera M,

21 n caso de síntomas típicos o atípicos indicativos de enfermedad arterial de las extremidades inferiores, la prueba en banda sin fin debería considerarse para la confirmación del diagnóstico y/o la cuantificación basal de la gravedad funcional. Los métodos de evaluación no invasivos como la medición segmentaria de la presión sistólica y el registro del volumen de pulso, la pletismografía, la flujometria por Doppler y la ecografía dúplex están indicados como métodos de primera línea para confirmar y localizar las lesiones por enfermedad arterial de las extremidades inferiores. Un estudio prospectivo comparativo que incluyó 169 pacientes muestra que el ultrasonido Duplex muestra una sensibilidad que oscila entre 60.9 a 88% y una especificidad que va de 79 a 99.7% para evaluar la pierna completa en pacientes con enfermedad arterial periférica, con mayor sensibilidad y especificidad para el segmento supragenicular, lo que convierte al ultrasonido en una alternativa no invasiva útil comparado con la angiografía de sustracción digital. Un estudio retrospectivo en 278 pacientes mostró que el ultrasonido Duplex tiene una sensibilidad de 79.7% y una especificidad de 79.2% para diagnosticar pacientes con estenosis arterial de miembros inferiores. La ecografía dúplex y/o angiografía por tomografía computarizada y/o angiografía por resonancia magnética están indicadas para localizar las lesiones o enfermedad arterial de las extremidades inferiores y considerar las opciones de revascularización. Se deben analizar los datos de las pruebas de imágenes anatómicas en conjunto con pruebas hemodinámicas antes de tomar una decisión terapéutica. n pacientes sintomáticos que están siendo considerados para revascularización, se sugiere utilizar estudios fisiológicos no invasivos, como presiones segmentarias y pletismografía, para ayudar en la cuantificación de la insuficiencia arterial y localizar el nivel de obstrucción. IIaB SC Tendera M, B SC Tendera M, NIC iberg JP, NIC Franz W, A SC Tendera M, C SC Tendera M, (Débil) SVS Conte M,

22 n los pacientes sintomáticos en que el tratamiento de revascularización esté siendo considerado, se sugieren estudios de imagenología anatómicos, como el Ultrasonido Doppler arterial, tomografía, resonancia, y arteriografía de contraste. Un estudio de cohorte prospectivo con 28 pacientes con claudicación sintomática de extremidades inferiores en quienes se utilizó AngioTAC mostró una probabilidad diagnóstica global de 98% para detectar lesiones grado III (50-59% de estenosis) y grado IV (oclusión), con una sensibilidad de 99% y una especificidad de 98%. 1 (Fuerte) SVS Conte M, NIC Shareghi S, 2010 Un CA que incluyó 16 pacientes con AP mostró que en pacientes con AP severa, la angiorresonancia flujo-sensitiva defasaje proporciona imágenes diagnósticas de buena calidad sin medio de contraste y es un buen suplemento para la angioresonancia mejorada con contraste y que la angiografía por sustracción digital. Liu J, NIC Un ensayo clínico que incluyó 152 pacientes en que se comparó la precisión diagnóstica de la angiografía por resonancia magnética mejorada con contraste versus la angiografía por sustracción digital, mostró que la angioresonancia presenta una sensibilidad del 73 al 93% y una especificidad que va del 64 al 89%. Una revisión sistemática de 113 ensayos clínicos aleatorizados para determinar la precisión diagnóstica del ultrasonido, la angioresonancia y la angiotomografía comparados con la angiografía contrastada muestra que para la detección de estenosis mayores de 50% en toda la pierna, la angioresonancia magnética contrastada tiene la precisión diagnóstica más alta, con una sensibilidad de 92 al 99.5% y una especificidad del 64 al 99%. n esta misma revisión sistemática, 28 estudios que evaluaron el ultrasonido duplex mostraron un rango de sensibilidad del 80 al 98% y un rango de especificidad del 89 al 99%. NIC Burbelko M, 2012 NIC Collins, 2007 NIC Collins, 2007 n cuanto a la angiotomografía, 7 estudios muestran una sensibilidad que va del 89 al 99% y una especificidad que va del 83 al 97%. NIC Collins,

23 l ultrasonido Duplex, la angiografía por tomografía y la angiografía por resonancia de las extremidades inferiores son útiles para diagnosticar la localización anatómica y la severidad de la estenosis en pacientes con AP sintomática en quienes la revascularización esté considerada. Un estudio de cohorte prospectivo que incluyó 213 pacientes con AP documentada en quienes se realizó ultrasonido abdominal para detectar aneurisma de aorta abdominal reportó una prevalencia del 10.1% en hombres y de 4.9% en mujeres, p= La prevalencia de aneurismas abdominales de la aorta fue mucho mayor en pacientes con claudicación que en la población general. 2++ NIC Giugliano G, 2012 Se recomienda investigar la presencia de aneurismas de la aorta abdominal en pacientes con AP sintomática. IIa (Moderada) 4.4. Imagenología VIDNCIA / COMNDACIÓN NIVL / GADO Angiografía Un estudio de cohorte de 40 pacientes que comparó la precisión diagnóstica y la seguridad entre la angiografía de sustracción digital automatizada con CO2 contra la angiografía de sustracción digital con medio de contraste yodado mostró una precisión diagnóstica global para la angiografía por sustracción digital automatizada con CO2 de 96.9% (sensibilidad 99%, especificidad 96.1%) sin que se reportaran reacciones alérgicas ni alteraciones en la función renal. 2++ NIC Scalise F,

24 Un estudio de cohorte retrospectivo de 24 pacientes para evaluar la eficacia de la angiografía MDCT (tomografía computarizada de detección múltiple) usando la angiografía de sustracción digital como estándar de referencia en la valoración de AP de extremidades inferiores mostró que, utilizando la angiografía por sustracción digital se detectaron 142 segmentos estenooclusivos (20 levemente estenóticos, 14 moderadamente estenóticos, 25 severamente estenóticos y 83 ocluídos), encontrando una sensibillidad, una especificidad y una precisión diagnóstica para la angiografía MDCT de 99.2%, 99.1%, y 99.1% respectivamente. Ota H, NIC La angiografía invasiva es útil en pacientes con claudicación intermitente en quienes se está considerando la revascularización. La angiografía invasiva está indicada en pacientes con claudicación que limita su estilo de vida y con una respuesta inadecuada a la terapia guiada de diagnóstico y manejo en quienes se está considerando la revascularización. Un meta análisis de 22 CA con 8087 pacientes en que se compararon los eventos adversos relacionados con recibir medio de contraste isoosmolar versus medio de contraste de osmolaridad baja para comparar la incomodidad generada por uno u otro reporta que el medio de contraste iso-osmolar se asocia con menos incomodidad frecuente y severa durante la administración intra-arterial que el medio de contraste con baja osmolaridad. La angiografía invasiva y no invasiva no deben realizarse para la evaluación anatómica de pacientes con AP asintomática por el riesgo de inducir nefropatía, reacciones alérgicas e incomodidad en los pacientes y porque no cambia el tratamiento. Un estudio de cohorte retrospectivo que evaluó 597 pacientes que fueron sometidos a angiografía de arterias coronarias con un agente de contraste de baja osmolaridad reporta una incidencia global de nefropatía inducida por contraste de 6.7% (40 pacientes). IIa (Moderada) 1+ NIC McCullough PA, 2011 III (Moderada) 2+ NIC Calabro P,

25 La hidratación fue la única variable que se correlacionó de forma inversa e independiente con la incidencia de nefropatía inducida por contraste (p=0.001), lo cual se traduce en que la hidratación con solución salina es una herramienta efectiva y de bajo costo para prevenir la nefropatía en pacientes que se someten a una angiografía y se debe utilizar en todos los pacientes de alto riesgo. Se debe documentar el historial de reaccion al contraste antes de realizar la angiografía contrastada y se debe dar tratamiento apropiado antes del contraste. Angiotomografía 2+ NIC Calabro P, 2010 I AHA ooke T, 2011 Una cohorte retrospectiva de 41 pacientes con isquemia crítica de extremidades para evaluar la utilidad de la angiotomografía encontró que para segmentos arteriales con una enfermedad hemodinámicamente significativa (estenosis >50%) la sensibilidad, especificidad y precisión global de la angiotomografía fue de 99% (IC 95%, 98 a 100%), 98% (IC 95%, 97 a 100%), y 98% (IC 95%, 7 a 99%) respectivamente, concluyendo que la angiotomografía es útil en la evaluación de pacientes con claudicación severa e isquemia crítica de extremidades y se puede usar para graduar la severidad de la enfermedad y establecer un plan de tratamiento. 2++ NIC Fotiadis N, 2011 Un estudio de cohorte prospectivo de 43 pacientes que comparó la eficacia de angiotomografía vs ultrasonido duplex muestra que, si solo se consideran las arterias infrapoplíteas, la angiotac detectó lesiones en el 19.6% de las arterias vs 11.3% del ultrasonido. La angiotac mostró un 5.7% (95% IC, 3.5 a 7.9) más lesiones que el ultrasonido cuando se evaluaron todas las arterias (suprapoplíteas e infrapoplíteas), concluyendo que la angiotac se puede utilizar como una herramienta de detección en pacientes con AP de extremidades inferiores moderada. 2++ NIC Kayhan A,

26 La angio TAC de las extremidades debe ser considerada para diagnosticar la localización anatómica y la presencia de estenosis significativa en pacientes con AP de miembros inferiores. IIb AHA ooke T, 2011 La angiotac de las extremidades debe ser considerada como un sustituto en aquellos pacientes con contraindicaciones para la Angiorresonancia magnética. IIb AHA ooke T, 2011 Angiorresonancia Un estudio de cohorte prospectivo que incluyó 32 pacientes con sospecha clínica de AP de extremidades inferiores que fueron sometidos a angioresonancia QISS (Quiescent Interval Single Shot) y a angiotomografía encontró una sensibilidad de 94.5 por el evaluador 1 y de 93.26% del evaluador 2 vs y 89.13% de la angiotac y una especificidad de y de 97.75% por el evaluador 1 y de y para la angiotac. Para los segmentos severamente calcificados, la sensibilidad de la angioresonancia fue significativamente mayor que la de la angiotac (95.83 y 95.83% vs y 76.67%) 2++ NIC Gang W, 2016 Se sugiere utilizar la angiorresonancia de las extremidades para evaluar la anatomía y la presencia de estenosis significativas en pacientes con AP. (ver Anexo 5.3, figuras 1 y 2) I AHA ooke T, 2011 La angiorresonancia de las extremidades debe ser realizada con refuerzo de gadolinio. I AHA ooke T, 2011 La angiorresonancia de las extremidades es útil para seleccionar pacientes con AP de miembros inferiores como candidatos para intervención endovascular. I AHA ooke T,

27 La angiorresonancia de las extremidades debe ser considerada para seleccionar pacientes con AP de miembros inferiores candidatos a bypass quirúrgico y para seleccionar los sitios de las anastomosis quirúrgicas. IIb AHA ooke T, 2011 La angiorresonancia de las extremidades debe ser considerada para la vigilancia post revascularización ( bypass quirúrgico y endovascular) en pacientes con AP de miembros inferiores. IIb AHA ooke T, Manejo de pacientes asintomáticos con enfermedad arterial periférica Tratamiento no farmacológico VIDNCIA / COMNDACIÓN NIVL / GADO n un meta análisis que incluía datos de 1200 participantes con claudicación, el ejercicio, en comparación con el cuidado normal o placebo, mejoró significativamente el tiempo máximo de marcha, con una mejora general en la capacidad de deambular de un %. NIC Watson L, 2008 n un meta análisis de 8 CA que recopilaban información de 319 pacientes, la terapia de ejercicio supervisado mostró diferencias clínicas relevantes y estadísticamente significativas en la mejora de la distancia de deambulación máxima con la banda sin fin en comparación con los regímenes de terapia de ejercicio no supervisada (una media de +150 m). NIC Fokkenrood H, 2013 n un CA que comparó la terapia de ejercicio supervisado con el cuidado de rutina, los pacientes con terapia de ejercicio supervisado fueron más eficaces en cumplir con las exigencias circulatorias y respiratorias del ejercicio. 1+ NIC Hodges L,

28 l ejercicio supervisado debe estar disponible como parte del tratamiento inicial de todos los pacientes con enfermedad arterial periférica. A NIC Fokkenrood H, 2013 Se recomienda un programa de entrenamiento de 3 meses, con tres sesiones por semana. La intensidad del entrenamiento en la banda sin fin aumenta con el paso del tiempo, y la sesión dura de 30 a 60 min. A NIC Fokkenrood H, Tratamiento farmacológico del paciente con enfermedad arterial periférica VIDNCIA / COMNDACIÓN NIVL / GADO Agentes antiplaquetarios Un meta análisis que incluyó 5269 participantes para investigar el efecto de la aspirina en el porcentaje de eventos cardiovasculares en pacientes con AP reporta que de 3019 pacientes que tomaban únicamente aspirina vs los pacientes control, la aspirina se asoció con una reducción significativa de infarto cerebrovascular no fatal (32 de 1516 vs 51 de 1503) ( 0.64, IC 95%, ). NIC Berger JS, 2009 Un ensayo clínico aleatorizado que incluyó 366 pacientes que evaluó la eficacia profiláctica de la aspirina y de una vitamina antioxidante a altas dosis para reducir el riesgo de eventos vasculares y de isquemia crítica de las extremidades muestra que la aspirina a dosis bajas reduce la incidencia de eventos vasculares en un 26%. (p<0.001) 5 pacientes que tomaron aspirina sufrieron de isquemia crítica de las extremidades vs 8 pacientes que tomaron placebo. NIC CLIPS Group, 2007 l tratamiento antiplaquetario únicamente con aspirina (rango de mg al día) o Clopidogrel (75 mg al día) se recomienda para reducir infarto al miocardio, VC, y muerte vascular en pacientes con AP sintomática. 28

29 Un ensayo clínico aleatorizado que incluyó 357 pacientes a los que se les administraron 100 mg de aspirina y que buscaba determinar la efectividad de la aspirina para prevenir eventos cardiovasculares en personas con un ITB bajo identificados por screening muestra que la administración de aspirina comparada con placebo no produjo una reducción significativa en eventos vasculares. NIC Fowkes F, 2010 n pacientes asintomáticos con AP (ITB < 0.90), el tratamiento antiplaquetario es razonable para reducir el riesgo de infarto al miocardio, VC, o muerte vascular. IIa (Moderada) Un ensayo clínico aleatorizado factorial, doble ciego, que incluyó 1276 adultos de más de 40 años de edad que buscaba determinar si la aspirina sola o combinada con antioxidantes es más efectiva que placebo para reducir el desarrollo de eventos cardiovasculares en pacientes con DM y AP asintomática no encontró evidencia alguna que apoye el uso de la aspirina o los antioxidantes en la prevención primaria de eventos cardiovasculares y la mortalidad. Se presentaron 116 en 638 eventos primarios en los grupos de aspirina comparados con 117 de 638 en los que no la utilizaron. (18.2 vs 18.3%, H 0.98, IC 95%, ) Belch J, 2008 NIC n pacientes asintomáticos con un ITB ( ) la utilidad del tratamiento antiplaquetario para reducir el riesgo de infarto al miocardio, VC, o muerte vascular es incierto. Un ensayo clinico aleatorizado doble ciego controlado con placebo que incluyó 80 pacientes que investigó el efecto de la terapia dual antiplaquetaria en lesiones de revascularización a los cuales se le administró al primer grupo aspirina y clopidogrel y al segundo grupo aspirina y placebo encontró que el grupo que recibió clopidogrel presentó porcentajes más bajos de lesiones de revascularización que los que recibieron placebo. [2 (5%) vs 8 (20%), p=0.04] La utilización de aspirina y clopidogrel para reducir el riesgo de eventos isquémicos en las extremidades es razonable en pacientes con AP sintomática después de revascularización de extremidades inferiores. IIb (Débil) NIC Strobl F, 2013 IIb (Débil) 29

30 n pacientes con claudicación intermitente debida a ateroesclerosis, se recomienda tratamiento antiplaquetario con acido acetilsalicílico ( mg al día). Se recomienda clopidogrel en dosis de 75 mg al día como una alternativa efectiva al acido acetilsalicílico para el tratamiento antiplaquetario en pacientes con claudicación intermitente. Un ensayo clínico aleatorizado doble ciego controlado con placebo que incluyó 3787 pacientes con AP que investigó el riesgo de éstos pacientes de desarrollar isquemia aguda de las extremidades muestra que el vorapaxar redujo los primeros eventos de isquemia aguda de extremidades en 41% (H 0.58, IC 95%, , p=0.006). Un ensayo clínico multinacional, doble ciego, controlado con placebo que incluyó pacientes investigó cuántos de ellos presentaban muerte de causas cardiovasculares, infarto al miocardio o VC fueron asignados al grupo de vorapaxar y recibieron placebo, en 1259 (11.2%) pacientes que recibieron vorapaxar se presentó infarto al miocardio ó VC ó isquemia recurrente ó muerte y esto mismo ocurrió en 1417 (12.4%) pacientes en el grupo de placebo. (H 0.88, IC 95%, 0.82 a 0.95) 1 (Fuerte) SVS Conte M, (Fuerte) SVS Conte M, 2015 NIC Bonaca MP, 2016 NIC Morrow D, 2012 n este mismo ensayo 4.2% de pacientes que recibieron vorapaxar presentaron hemorragia severa o moderada y un incremento en el porcentaje de hemorragia intracraneal. (1% vs 0.5%, p<0.001) NIC Morrow D, 2012 l beneficio clínico global del vorapaxar añadido al tratamiento antiplaquetario en pacientes con AP sintomática es incierto. IIb (Débil) Tratamiento con estatinas La simvastatina a dosis de 40 mg al día redujo el porcentaje del primer evento vascular mayor (infarto al miocardio, muerte coronaria, VC, revascularización) en un 22% (IC 95%, 15-29) comparado con placebo en un subgrupo de 6,748 pacientes con AP pertenecientes a un ensayo clínico aleatorizado llamado Heart Protection Study. NIC Heart Protection Study Collaborative Group,

31 Un ensayo clínico de pacientes pertenecientes a MediCare a los que se les realizó revascularización de extremidades inferiores, presentó un porcentaje más bajo de amputaciones en los que recibieron tratamiento con estatinas. (20.9% vs 25.6%, p<0.0001) 1+ NIC Vogel T, 2013 Se recomienda el uso de estatinas en pacientes con AP sintomática. 1 (Fuerte) SVS Conte M, 2015 l tratamiento con estatinas está indicado en todos los pacientes con AP. Agentes antihipertensivos Una revisión sistemática que incluyó 6 ensayos clínicos aleatorizados con 119 participantes para cuantificar los potenciales efectos adversos de los beta bloqueadores (atenolol, propranolol, pindolol, metoprolol) en pacientes con claudicación intermitente encontró que no hay evidencia de que éstos afecten la distancia de caminata, el flujo sanguíneo de la pantorrilla, la resistencia vascular de la pantorrilla y la temperatura de la piel. Un estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego de 128 pacientes para evaluar los efectos y la tolerancia del nebivolol comparado con metoprolol encontró después de las 48 semanas de tratamiento que el ITB y la distancia de claudicación mejoró significativamente en ambos grupos (p<0.05 para ambos) sin diferencia entre tratamientos. Se encontró un incremento significativo en la distancia de claudicación inicial en el grupo de nebivolol. Un estudio multicéntrico, prospectivo, doble ciego para evaluar la eficacia clínica y la seguridad del nebivolol en pacientes hipertensos con AP encontró que, depués de 24 semanas de tratamiento, la distancia de claudicación inicial (28.3%), la distancia de claudicación absoluta y el ITB incrementaron. NIC Paravastu S, 2013 NIC spinola-klein C, NIC Diehm C,

32 n un ensayo clínico de 8986 pacientes cuyo objetivo era evaluar la importancia pronóstica de la AP por medio del ITB y el impacto del ramipril en la prevención de eventos cardiovasculares, se encontró que el ramipril redujo el riesgo de desenlaces clínicos en aquellos con historial de AP y en los pacientes con AP subclínica. 1+ NIC Östergren J, 2004 Se recomienda el uso de Beta bloqueadores adecuados ( j. para hipertensión, por indicaciones cardiacas) en pacientes con claudicación intermitente. No hay evidencia que muestre empeoramiento de los síntomas de claudicación. 1 (Fuerte) SVS Conte M, 2015 l tratamiento antihipertensivo debe ser administrado a los pacientes con hipertensión y AP para reducir el riesgo de infarto al miocardio, VC, falla cardiaca, y muerte cardiovascular. l uso de ICA y de bloqueadores del receptor de angiotensina puede ser útil para reducir el riesgo de eventos isquémicos cardiovasculares en pacientes con AP. IIa (Moderada) Suspensión del tabaquismo Un ensayo clínico aleatorizado que investigó la efectividad de un programa para dejar de fumar diseñado para pacientes con AP encontró que los pacientes que fueron asignados al grupo de intervención intensiva fue más probable encontrarlos en abstinencia a los 6 meses de seguimiento que los otros pacientes. (21.3% vs 6.8%, p=0.023) 1+ NIC Hennrikus D, 2010 Una revisión sistemática de 42 ensayos clínicos con más de fumadores encontró en 17 estudios que a los pacientes que se le dió consejería breve vs los que no recibieron nada, los de consejería breve presentaron un incremento significativo en el porcentaje de suspensión de tabaquismo ( 1.66, IC 95%, 1.42 a 1.94), en 11 estudios en que las intervenciones fueron intensivas, se encontró el efecto estimado fue mayor ( 1.84, IC 95%, 1.60 a 2.13) NIC Stead LF,

33 n un estudio de cohorte de 739 pacientes para buscar la asociación entre la suspensión del tabaquismo, la mortalidad y la supervivencia libre de amputación se encontró que a los 5 años, aquellas personas que dejaron de fumar presentaron una mortalidad menor para todas las causas (14% vs 31%) y de supervivencia libre de amputación (81% vs 60%) que los pacientes que siguieron fumando. 1+ NIC Armstrong J, 2014 Un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, que incluyó 714 fumadores donde se comparó la eficacia y seguridad de la vareniclina comparada con placebo para dejar de fumar encontró que el porcentaje de abstinencia continua fue mayor en los pacientes de vareniclina que en los de placebo. (47% vs 13.9%) (O 6.11, IC 95%, 4.18 a 8.93). NIC igotti NA, 2010 Se recomiendan intervenciones para dejar de fumar comprensivas y multidisciplinarias en aquellos pacientes con claudicación intermitente (repetidamente hasta que suspendan el uso de tabaco). 1 (Fuerte) SVS Conte M, 2015 Se les debe advertir en cada visita a los pacientes con AP que fumen cigarros o utilizen otras formas de tabaco que lo suspendan. A los pacientes con AP que fumen se les debe ofrecer asistencia para desarrollar un plan para dejar de fumar que incluya farmacoterapia como vareniclina, bupropión, y/o tratamiento de reemplazo de nicotina y/o ser referidos a una clínica para dejar de fumar. Los pacientes con AP deben evitar la exposición al humo de tabaco en el trabajo, en su casa, y en lugares públicos. 33

34 Control Glucémico Un estudio de cohorte retrospectivo que incluyó 149 participantes con Diabetes y con lesiones infrapoplíteas que fueron tratados con angioplastía encontró que, a un año, el porcentaje de permeabilidad primaria fue de 16% en los pacientes con glucosa capilar arriba de la media, contra 46% de pacientes con glucosa capilar debajo de la media. (H 1.82, p=0.005) l porcentaje de amputación fue mayor en los pacientes con glucosa capilar alta vs los de baja (24% vs 15%, p=0.1) 2++ NIC Singh S, 2014 Un estudio para revelar la influencia de los factores preoperatorios en el pronóstico de pacientes sometidos a angioplastía reporta que un pobre control glucémico se asocia con amputación mayor en pacientes con isquemia crítica de las extremidades sometidos a angioplastía percutánea. La presencia de Diabetes y de elevación de la hemoglobina glucosilada tienen una asociación significativa con amputación mayor (p=0.012 y p=0.007 respectivamente) NIC Takahara M, 2010 Se recomienda optimizar el control de Diabetes (Hemoglobina glucosilada <7%) en pacientes con claudicación intermitente si se puede alcanzar ésta meta sin ocasionar hipoglucemias. 1 (Fuerte) SVS Conte M, 2015 Todos los miembros del equipo de salud deben coordinar el manejo de Diabetes en los pacientes con AP. n pacientes con isquemia crítica de miembros el control glucémico puede ser benéfico para reducir los desenlaces relacionados con extremidades. IIa (Moderada) 34

35 Anticoagulación oral Una revisión sistemática de 16 ensayos clínicos con un total de 5683 participantes que buscaba determinar los efectos de los agentes antiplaquetarios en la prevención de trombosis en personas con ateroesclerosis de miembros inferiores que fueron sometidas a bypass femoropoplíteo o femorodistal encontró que en el grupo que utilizó aspirina sola o con dipiridamol hubo una mejoría en la permeabilidad del injerto (O 0.42, IC 95%, 0.22 a 0.83, p=0.01). Con el uso de anticoagulantes orales, no se observó mejoría en la permeabilidad del injerto cuando se utilizaron injertos venosos, pero sí en los injertos protésicos. (O 0.19, IC 95%, 0.10 a 0.36, p< , 222 participantes) No se encontraron diferencias entre tratamiento con aspirina o con la combinación de aspirina y dipiridamol para los desenlaces de amputación de extremidades, eventos cardiovasculares, mortalidad o efectos adversos a los 3, 6, 12 y 24 meses. Un ensayo clinico aleatorizado, multicéntrico, con 2161 pacientes con tratamiento combinado (agente antiplaquetario y anticoagulante oral) y pacientes con tratamiento antiplaquetario que comparó desenlaces como infarto al miocardio, VC, isquemia severa o muerte de causas cardiovasculares encontró un mayor número de éstos desenlaces en los pacientes que recibieron tratamiento antiplaquetario solamente (188) vs 172 que recibieron tratamiento combinado. ( 0.91, IC 95%, 0.74 a 1.12, p=0.37). n pacientes que recibieron tratamiento combinado, 43 (4%) de ellos presentaron sangrados importantes vs 13 (1.2%) que recibieron solo tratamiento antiplaquetario. ( 3.41, IC 95%, , p<0.001) n pacientes con claudicación intermitente debida a aterosclerosis, no se recomienda el uso de warfarina para la única indicación de reducir los eventos cardiovasculares adversos o las oclusiones vasculares. La utilidad de la anticoagulación para mejorar la permeabilidad despues de un bypass de vena autógeno de miembros inferiores o un bypass prostético es incierta. NIC Bedenis, 2015 NIC Bedenis, 2015 NIC WAV Trial, 2007 NIC WAV Trial, (Fuerte) SVS Conte M, 2015 IIb (Débil) 35

36 No se debe usar anticoagulación para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares isquémicos en pacientes con AP. III (Moderada) Cilostazol Una revisión sistemática de 15 ensayos clínicos aleatorizados con 3718 participantes que comparó cilostazol vs placebo y cilostazol vs pentoxifilina para mejorar la distancia de claudicación y para reducir la mortalidad y los eventos vasculares encontró que hubo mejoría en el grupo de cilostazol para 100 y 50 mg comparado con placebo. (95% IC, a metros, p< ) NIC Bedenis, 2014 La distancia de claudicación absoluta (la máxima distancia que se puede caminar en una banda sin fin) se incrementó de forma significativa en los pacientes que tomaron cilostazol 100 y 50 mg vs los de placebo (43.12 metros, IC 95%, a metros, p=0.0007) NIC Bedenis, 2014 l cilostazol es un tratamiento efectivo para mejorar la sintomatología e incrementar la distancia de caminata en pacientes con claudicación. Se recomienda un tratamiento de 3 meses con Cilostazol (100 mg dos veces al día) para mejorar la distancia de caminata sin dolor en los pacientes que no tengan insuficiencia cardiaca congestiva. 2 (Débil) SVS Conte M, 2015 Una revisión sistemática de 23 ensayos clínicos aleatorizados con 2816 participantes para determinar la eficacia de la pentoxifilina para mejorar la capacidad para caminar no pudo mostrar datos concluyentes debido a la gran variabilidad en los diseños de los estudios y por lo tanto en los resultados. La pentoxifilina no es un tratamiento efectivo para la claudicación. NIC Salhiyyah K, 2015 III (Moderada) 36

37 Terapia quelante n una revisión sistemática de 5 estudios con 260 participantes, la terapia de quelación no encontró diferencias significativas en la sintomatología (distancia máxima para caminar y distancia máxima sin dolor) comparada con placebo. La terapia de quelación (ácido etilendiamintetraacético) no es benéfica para el tratamiento de la claudicación. NIC Villaruz MV, 2002 III (Moderada) Disminución de homocisteína Un ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico, de 5522 pacientes con enfermedad aterosclerótica que incluyó pacientes con AP sintomática en el que se administró ácido fólico/vitamina B6/Vitamina B12 o placebo para disminuír los niveles de homocisteína, 519 pacientes murieron de causas cardiovasculares o VC o infarto al miocardio, comparados con 547 pacientes del grupo de placebo. ( 0.95, IC 95%, 0.84 a 1.07, p=0.41). No se encontró mejoría en los desenlaces primarios que incluían muerte cardiovascular, infarto al miocardio o VC. NIC Lonn, HOP 2 trial, 2006 Una revisión sistemática con meta análisis que incluyó 33 ensayos para evaluar los niveles de homocisteína en pacientes con AP y para evaluar los efectos clínicos del tratamiento para disminuír homocisteína no encontró evidencia clínica significativa del tratamiento con suplementos de folato. NIC Khandanpour N, 2009 No se recomiendan los suplementos vitamínicos de complejo B para disminuír la homocisteína para prevenir eventos cardiovasculares en pacientes con AP. III (Moderada) Terapia estructurada de ejercicio 37

38 Una revisión sistemática que incluyó 30 ensayos clínicos con 1816 participantes para determinar si un programa de ejercicio en personas con claudicación intermitente era efectivo para aliviar los síntomas encontró que el ejercicio mejoró el tiempo de caminata comparado con placebo. (4.51 min, IC 95%, 3.11 a 5.92). Las distancias de caminata mejoraron significativamente; la distancia de caminata sin dolor en metros (IC 95%, a 92.72) y la distancia de caminata máxima en metros (IC 95%, a ). Lane, 2014 NIC Un ensayo clínico aleatorizado de 151 pacientes que comparó la terapia de ejercicio supervisada vs la revascularización endovascular encontró que después de 7 años de seguimiento, tanto el desempeño funcional como la calidad de vida mejoraron tanto con ejercicio como con revascularización y la comparación a largo plazo no mostró diferencias significativas. l número total de intervenciones endovasculares y quirúrgicas (primarias y secundarias) fue mayor después de la revascularización. (p<0.001) Un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado de pacientes con claudicación intermitente en que se asignaron a tres modalidades de tratamiento (cuidado médico óptimo, cuidado médico óptimo más ejercicio supervisado y cuidado médico óptimo más revascularización con stent) reporta que los cambios más importantes en el tiempo de caminata se dieron en el grupo de cuidado médico óptimo más ejercicio supervisado. ( p<0.001 en la comparación de cuidado médico óptimo vs ejercicio supervisado, p=0.02 en revascularización con stent vs cuidado médico óptimo y p=0.04 en ejercicio supervisado vs revascularización con stent.) Un ensayo clínico que incluyó pacientes sin y con claudicación muestra un incremento en diversos parámetros del estado funcional para ambos tipos de pacientes, al integrarse al grupo de terapia conductual comparados con aquellos sin control, después de 6 meses de seguimiento, con una mejoría que se mantiene a los 12 meses. Los pacientes asignados al grupo de intervención cognitivoconductual incrementaron la distancia de caminata a los 6 minutos a los 12 meses de seguimiento. (355.4 metros a metros, diferencia de 34.1 metros, IC 95%, 14.6 a 53.5, p<0.001). NIC Fakhry F, 2013 NIC Murphy TP, 2012 NIC McDermott M,

39 Una revisión sistemática que buscó cuantificar los beneficios esperados del entrenamiento de ejercicio en pacientes con AP y cuyo desenlace principal fue el cambio en la capacidad aeróbica (VO2 pico) reporta una mejoría en los pacientes que hacían ejercicio. (0.62 ml/kg/min, IC 95%, , p= ). Un ensayo clínico aleatorizado de 41 pacientes que fueron asignados a un programa de ejercicios supervisado (ergometría de brazos aeróbica, banda sin fin o una combinación de éstos versus placebo) para comparar la eficacia de la ergometría versus la banda sin fin reporta que a las 12 semanas de seguimiento la distancia máxima de caminata mejoró significativamente con la ergometría de brazos (+53%), con la banda sin fin (+69%) y con la combinación de éstos (+68%) comparados con el grupo de control (p<0.002). n el grupo de ergometría de brazos la distancia de caminata sin dolor se incrementó de forma significativa a las 12 semanas de seguimiento (+82%, p=0.025) Un ensayo clínico controlado aleatorizado de 104 pacientes para investigar los efectos del entrenamiento de ejercicio aeróbico de extremidades superiores e inferiores en la calidad de vida y el estado funcional de pacientes con claudicación intermitente reporta que a las 6 semanas de seguimiento se da una mejoría en la percepción de la severidad de la claudicación (p=0.23) y en la habilidad para subir escaleras (p=0.11) comparado con el grupo de control. Se recomienda en pacientes con claudicación, un programa de ejercicio supervisado para mejorar el estado funcional y la calidad de vida y para reducir la sintomatología de las piernas. NIC Parmenter BJ, NIC Treat-Jacobson D, NIC Saxton J, 2011 Se debe discutir la implementación de un programa de ejercicio supervisado como una opción terapéutica para la claudicación antes de una posible revascularización. Un programa de ejercicio comunitario estructurado o un programa en casa con técnicas de cambio conductual puede ser benéfico para mejorar la habilidad para caminar y el estado funcional en pacientes con enfermedad arterial periférica. IIa (Moderada) 39

40 Las estrategias alternativas de ejercicios de terapia, que incluyen ergometría de la parte superior del cuerpo, ciclismo, y caminata de baja intensidad o libre de dolor que evite la claudicación moderada o intensa al caminar, pueden ser benéficos para mejorar la habilidad para caminar y el estado funcional. IIa (Moderada) Vitamina B No se recomienda el uso de suplementos de ácido fólico ni vitamina B12 como tratamiento de la claudicación intermitente. 1 (Fuerte) SVS Conte M, Minimizando la pérdida de tejido en pacientes con enfermedad arterial periférica VIDNCIA / COMNDACIÓN NIVL / GADO Una revisión sistemática de 12 ensayos clínicos aleatorizados para evaluar los efectos de educar a pacientes con Diabetes Mellitus en la prevención de úlceras del pie reporta que en solamente uno de los ensayos se redujo la incidencia de úlceras ( 0.31, IC 95%, 0.14 a 0.66) y amputación ( 0.33, IC 95%, 0.15 a 0.76) en el seguimiento a un año. Un estudio de cohorte prospectivo de 1088 pacientes diabéticos con úlceras en el pie reporta que al año del seguimiento, 23% de los pacientes no habían sanado. Los predictores para no sanar fueron la edad avanzada, sexo masculino, falla cardiaca, la imposibilidad de caminar o ponerse de pie sin ayuda, enfermedad renal terminal, úlceras de gran tamaño, neuropatía periférica y AP. Un estudio retrospectivo con 202 pacientes para determinar los desenlaces de heridas neuroisquémicas tratadas por un equipo multidisciplinario reporta que en el 59% de las heridas se alcanzó una curación completa (54 de 91) durante el periodo de observación y el tiempo promedio para alcanzar la curación total fue de 12 semanas. NIC Dorresteijn JA, NIC Prompers L, NIC Vartanian SM,

41 Un estudio prospectivo que evaluó 1666 pacientes diabéticos para prevenir complicaciones en el pie muestra que a mayor número de factores de riesgo se presentan más amputaciones, ulceraciones, infecciones y hospitalizaciones. (p<0.001) y que en pacientes con AP se presenta un mayor número de complicaciones. (p<0.01) 2++ NIC Lavery L, 2008 Los pacientes con AP y Diabetes Mellitus deben ser aconsejados acerca de la autoexploración de pies y sobre conductas saludables para sus pies. (Ver Anexo 5.3, cuadro 3) Se recomienda un diagnóstico oportuno y el tratamiento de infecciones en los pies para evitar la amputación en pacientes con AP. La referencia oportuna a un equipo multidisciplinario puede ser benéfica en pacientes con AP e infección en el pie. IIa (Moderada) s razonable dar consejería acerca de la autoexploración de pies y de conductas saludables para los pies en pacientes con AP y sin Diabetes Mellitus. IIa (Moderada) Se recomienda realizar exploración de pies dos veces al año por parte del médico en pacientes con AP y Diabetes Mellitus. Punto de buena práctica 41

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